Revue d’histoire de la protection sociale n°14/2021
La RHPS propose à ses lecteurs un numéro de varia qui illustre la diversité des objets et des approches en histoire de la protection sociale. Les deux premiers articles (Jean-François Naudet et Sylvain Bertschy), reviennent sur la fameuse loi de 1898 sur les accidents du travail et ses enjeux, analysant successivement son impact sur le secteur des assurances privées et les projets avortés d’extension au domaine militaire de ce texte fondateur de l’État social français. La contribution de Jean-Pierre Moisset évoque pour sa part un aspect inexploré de la naissance de la Sécurité sociale en 1945, autre moment crucial : l’attitude de l’épiscopat français vis-à-vis de la question de l’intégration des ministres du culte dans le plan français de Sécurité sociale. Continuer la lecture de « Un numéro de Varia sur l’histoire de la protection sociale »
Cet appel à contribution s’adresse aux
chercheurs en sociologie, science politique, économie, gestion, droit, géographie,
démographie, anthropologie, santé publique, ainsi qu’aux acteurs du champ
sanitaire et médico-social.
Les
articles sont attendus avant le lundi 26 avril 2021
« Le meilleur moyen de soulager l’hôpital, c’est
de ne pas tomber malade »[1]. La formule, prononcée par
le Premier ministre quelques jours avant l’annonce du deuxième confinement,
résume la logique qui a conduit le gouvernement à restreindre brutalement les
déplacements et l’activité, au nom de la santé publique. Ces mesures inédites,
aux conséquences sociales, économiques et sanitaires, incalculables pour le
moment, ont été justifiées par la nécessité de préserver l’hôpital d’un afflux
de malades. En mars 2020, et dans une moindre mesure en octobre 2020, le « plan
blanc »[2]
s’est de surcroît traduit par l’annulation d’une large majorité d’opérations
chirurgicales, de consultations, et d’hospitalisations programmées. Cedispositif
visant à libérer des lits d’hospitalisation et des personnels pour faire face à
l’épidémie de Covid-19 s’est révélé extrêmement coûteux pour les autres
malades, qui ont vu leurs soins reportés.Loin des visions enchantées de
personnels hospitaliers unis dans le combat contre l’épidémie et d’un
gouvernement prêt à tous les sacrifices pour leur éviter de devoir « trier
les malades », ce dossier entend éclairer les raisons sociales, politiques
et organisationnelles qui ont conduit un service public –l’hôpital –à ne plus
pouvoir répondre aux besoins de ses usager·es[3].
Ce projet de dossier de la Revue française des affaires sociales
(RFAS) pour son quatrième numéro 2021 sera consacré aux réformes du monde
hospitalier et aux crises et aux résistances qu’elles ont suscitées. La gestion de l’épidémie et les adaptations qu’elle a entraînées
chez les soignants (priorisation des activités, réorganisation des services,
évolution de la répartition des missions, etc.) pourront être prises en compte
de manière transversale dans cette réflexion sur les transformations de
l’hôpital. Les
articles s’appuieront sur des matériaux empiriques, qualitatifs et/ou
quantitatifs issus d’enquêtes permettant d’éclairer les évolutions des
structures hospitalières avant ou après le déclenchement de l’épidémie. Des
contributions comparant les crises, réformes et mobilisations à l’hôpital
public avec celles qu’ont connues d’autres services publics sont bienvenues,
ainsi que des comparaisons historiques ou internationales.
Réformes
À l’instar de beaucoup d’autres institutions
étatiques, l’hôpital public est soumis depuis plusieurs années à des réformes
successives qui se donnent pour objectif de diminuer les coûts et de
rationaliser l’activité. Au-delà des dispositifs techniques et gestionnaires
dont la tarification à l’activité (T2A) constitue l’aboutissement, ce premier axe sera consacré aux effets
socialement différenciés de ces réformes sur le travail de différentes
catégories de personnel hospitalier.
Parmi les multiples politiques mises en œuvre, le
développement de l’ambulatoire, c’est-à-dire la prise en charge de soins
médicaux ou chirurgicaux en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation
complète, est source de nombreuses réorganisations. Ce qu’il est
désormais convenu d’appeler le « virage ambulatoire » consiste à
réorganiser les établissements et leurs services de façon à écourter la durée des séjours hospitaliers et à accroître le
volume des soins et des services médicaux dispensés hors du milieu hospitalier. En transférant
une partie de l’activité hospitalière vers la médecine dite
« ambulatoire », qu’elle soit de « ville » ou de
« proximité »[4], les réformes visent à répondre
aux impératifs financiers (réduire les coûts) tout en soulignant les avantages
d’une meilleure fluidité de la circulation des patients d’un espace professionnel
à l’autre[5] et d’une moindre
exposition aux risques de maladies nosocomiales. Il serait intéressant
d’explorer les effets de ce transfert
d’activité sur les conditions de travail
des personnels hospitaliers qui sont déjà
particulièrement pénibles et dégradées[6]. Il
conviendrait également d’analyser les conséquences des récentes réformes sur la
place occupée par les professionnel·les de l’organisation (cadres de santé,
cadres de pôles), voire sur l’émergence de nouvelles fonctions (bed managers et consultant·es[7]),
et sur les rapports de force entre les services hospitaliers : la logique de concentration des
moyens sur les activités considérées comme rentables[8] peut se traduire par
d’importants écarts d’investissements en termes de travaux, de formation et de
recrutements. Quels en sont les effets
sur les hiérarchies hospitalières, mais aussi sur la compétition entre (chefs
de) services pour la captation des malades les mieux ajusté·es aux séjours
courts ? Les conséquences peuvent également se mesurer sur le plan de
la division genrée du travail à l’hôpital :
secrétaires, aides-soignantes et infirmières sont souvent celles qui doivent
couvrir, en toute discrétion, les défaillances de l’institution, permettant
ainsi à ceux qui exercent les métiers les plus nobles et les plus visibles,
notamment les médecins, de continuer à endosser le beau rôle de héros[9].
Les effets des réformes visant
à contenir les dépenses se mesurent également à l’aune des inégalités sociales et territoriales de santé. Quels
sont les enjeux du transfert d’une partie de l’activité hospitalière vers la médecine
dite « ambulatoire » pour des populations résidant dans des
territoires sous-dotés en services médico-sociaux censés permettre la
continuité des soins après la sortie de l’hôpital ? Que signifie l’hospitalisation
à domicile pour des patient·es des fractions désaffiliées des classes
populaires, vieillissant·es ou atteint·es d’une maladie chronique et isolé·es
du fait de leur situation familiale, administrative ou économique instable ? La
liberté d’installation et de prescription des médecins se traduit par
d’importantes inégalités territoriales qui peuvent se trouver accentuées par le
transfert des soins de l’hôpital vers « la ville » et par un
basculement du financement des soins, du régime obligatoire d’assurance maladie
vers le régime complémentaire. Les contributions pourront tenter de faire
apparaître par quelles homologies de
positions[10]
les oppositions entre territoires riches et pauvres peuvent se retraduire et
être accentuées dans l’espace de l’accès aux soins.
Crises
En 2020, l’activation à deux reprises en quelques mois
du « plan blanc », habituellement associé à des situations d’urgence,
invite à reconsidérer ce qui fait crise dans l’évènement[11]. Dès l’apparition de l’épidémie
de Covid-19, le terme de « crise » s’est imposé dans le débat public
pour caractériser la gravité de l’épidémie, faisant le lien avec la
« crise des urgences »[12] et plus généralement avec
le mouvement de contestation des personnels hospitaliers contre les réformes
managériales et les restrictions de moyens d’une institution gérée à « flux
tendus »[13].
La décision du gouvernement de décréter un confinement généralisé sur
l’ensemble du territoire au nom de la préservation de l’hôpital a contribué à
placer cette institution au centre de la « crise de santé publique ».
Au-delà des discours convenus valorisant le « courage » exceptionnel
des soignant·es, l’enjeu de ce second axe est d’expliquer ce qui a permis à l’institution hospitalière et à ses
personnels de faire face à cette vague épidémique inédite, sans pour autant
s’effondrer.
Les difficultés rencontrées pour faire face à
l’épidémie de Covid-19 ont également remis au cœur de l’actualité les faibles
dispositifs de régulation imposés aux cliniques privées par comparaison avec
les missions et les contraintes toujours plus nombreuses qui pèsent sur l’hôpital
public. Appréhender la crise de l’hôpital public dans ses différentes
dimensions suppose de le resituer dans
l’ensemble du système de soins, en étant attentif aux effets que l’essor du
privé produit sur le vivier des médecins et des infirmièr·es encore disposé·es
à sacrifier leur niveau de rémunération et leurs conditions de travail à la
mission de service public. Cette attraction du privé est d’ailleurs loin d’être
uniforme et inéluctable : elle varie selon la position de classe, de
genre, et les capitaux scolaires des agents hospitaliers. À cet écart qui se
creuse entre deux univers s’ajoute la multiplication de dispositifs parallèles
tels que les consultations privées à l’hôpital destinées à préserver
l’attractivité de l’hôpital public pour les médecins spécialistes, et un
recours croissant à la sous-traitance qui brouille les frontières entre secteur
public et privé. Les contributions
pourront être attentives à la sociologie des patient·es qui continuent à
fréquenter le service public, par opposition à celles et ceux qui se
tournent de plus en plus systématiquement vers le privé[14], et aux logiques de choix
du service public ou du privé, selon les propriétés sociales des usager·es, la
gravité des maladies, l’urgence ressentie, les filières de soins entre la
« ville » et l’hôpital ou l’offre hospitalière sur le territoire. De
tels effets de concurrence induisent des formes de ségrégation qui, à terme,
pourraient saper le consentement à contribuer pour un système de moins en moins
universel.
Si l’épidémie du Covid-19 peut être analysée comme une
crise de santé publique, elle doit aussi être rapprochée des crises qui l’ont précédée dans l’histoire récente,
et notamment la crise de la canicule de 2003. Dans les deux cas, la
surmortalité de personnes âgées est venue rappeler que les chances de survie des
individus peuvent dépendre des équipements de réanimation et des places
disponibles dans les services de soins intensifs, sachant que les dotations
budgétaires des établissements sont loin d’être équivalentes sur tout le
territoire[15].
Le nombre important de résident·es malades des Ehpads qui ont été envoyé·es
dans des services hospitaliers et qui y sont décédé·es[16], exige d’engager une
réflexion sur la place de la fin de vie
dans le système hospitalier. Le cas des résident·es malades des Ehpads et
des services psychiatriques qui, à l’inverse, n’ont pas été transféré·es dans
des services hospitaliers exige également d’étudier les logiques de « tri »
effectué entre patient·es (par qui, selon quels critères et avec quelle
légitimité ?) avant même l’arrivée à l’hôpital.
Résistances
et acceptations des personnels hospitaliers
Si tous les soignant·es s’accordent sur le constat
d’une dégradation des conditions de travail, leurs réactions peuvent
considérablement varier selon leur caractéristiques sociales, leur trajectoire,
leur socialisation militante, leur service et leur institution d’appartenance[17]. La triade d’Hirschman permet
d’envisager, en première approche, l’éventail des stratégies possibles[18] : la sortie (exit) consisterait à quitter l’hôpital
public pour rejoindre le privé ou changer complètement de perspective
professionnelle ; la prise de parole (voice)
pourrait s’apparenter aux multiples mobilisations qui ont eu lieu ces dernières
années, même s’il s’agit d’un secteur où elles sont réputées difficiles en
raison des obligations de service minimum ; la loyauté (loyalty)
engloberait tous les comportements consistant à rester à son poste et à remplir
sa mission, sans pour autant s’empêcher de formuler des critiques à l’égard des
évolutions en cours.
Les mobilisations collectives
des personnels hospitaliers ont fait l’objet de nombreux travaux[19] mais les résistances plus discrètes qui se déploient au sein même des
espaces de travail de l’hôpital sont beaucoup moins étudiées. Il pourrait
également être intéressant de se pencher sur les configurations improbables qui peuvent émerger au sein d’institutions
hospitalières traversées par de multiples contradictions : comment
expliquer que de nombreux personnels soignants ne formulent pas en termes
politiques leur exaspération à l’égard de la dégradation des conditions de
travail ? Comment comprendre qu’une partie des élites
hospitalo-universitaires soient devenue hostiles aux réformes managériales
après les avoir longtemps promues comme le seul avenir possible pour le service
public ?
Des informations
complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être
obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :
[1] Jean Castex, discours à l’Hôpital
Nord de Marseille, 24 octobre 2020.
[2] Le plan blanc consiste à mobiliser
l’ensemble des professionnel·les de santé hospitaliers, y compris lorsqu’ils
sont en congé, afin de faire face à une crise (accident, attaque terroriste,
épidémie, …). Il est généralement décidé au niveau local.
[3]Pour une revue de littérature sur la façon dont l’hôpital a
été traitée dans la RFAS, voir François-Xavier Schweyer, « L’hôpital, une
transformation sous contrainte. Hôpital et hospitaliers dans la
revue », Revue française des affaires sociales, n°4, 2006, pp.
203-223.
[4] Sur les transferts de l’activité
vers la médecine de ville, voir Patrick Hassenteufel, François-Xavier Schweyer, Michel Naiditch, « Les réformes de
l’organisation des soins primaires », Revue
française des affaires sociales, n°1, 2020.
[5] Frédéric Pierru,
« Introduction. L’administration hospitalière, entre pandémie virale et
épidémie de réformes », Revue française d’administration publique,
n° 174, 2020, p. 305.
[6]Catherine Pollak,
Layla Ricroch, « Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les
conditions de travail expliquent les écarts entre professions », Études et Résultats, n°1038, Drees,
novembre 2017.
[7] Nicolas Belorgey, «Trajectoires
professionnelles et influence des intermédiaires en milieu hospitalier », Revue française d’administration publique,
n°174, 2020,p. 405-423.
[8]Pierre-André Juven, « ‘Des
trucs qui rapportent’. Enquête ethnographique autour des processus de
capitalisation à l’hôpital public », Anthropologie
& Santé. Revue internationale francophone d’anthropologie de la santé,
16, 2018.
[9]Christelle Avril, Irene Ramos
Vacca, « Se salir les mains pour les autres. Métiers de femme et division morale
du travail », Travail, genre et sociétés,
n° 43, 2020, p. 85-102.
[10]Pierre Bourdieu,« Effets de
lieu », La misère du monde,
Paris, Seuil, 1993, p. 159-167.
[11]Alban Bensa, Eric Fassin,
« Les sciences sociales face à l’événement », Terrain. Anthropologie & sciences humaines, 38, 2002, p. 5-20.
[12] Par extension, on peut également
penser à la crise de la psychiatrie, cf. Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru,
« Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de
la psychiatrie publique », Savoir/Agir,
n°52, 2020, p. 11-20.
[13]Pierre-André Juven, Frédéric
Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de
l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, p. 162.
[14]Sylvie Morel, « La fabrique
médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence », Agone, n°58, 2016, p. 73-88.
[16] Durant la première vague, les
malades du Covid-19 venu·es des maisons de retraites et transféré·es à
l’hôpital ont représenté près de la moitié des décès comptabilisés par Santé
publique France.
[17]Fanny Vincent, « Penser sa santé en
travaillant en 12 heures. Les soignants de l’hôpital public entre acceptation
et refus », Perspectives
interdisciplinaires sur le travail et la santé, 19-1, 2017.
[18]Albert O.
Hirschman, Exit, voice, and loyalty:
Responses to decline in firms, organizations, and states. Harvard universitypress, 1970.
[19]Danièle Kergoat, Françoise Imbert,
Helène Le Doaré, Danièle Senotier, Les
infirmières et leur coordination,Paris, Editions Lamarre, 1992, 192
p. ; Ivan Sainsaulieu, « La mobilisation collective à l’hôpital :
contestataire ou consensuelle?», Revue française de sociologie, vol. 53,
2012, p. 461-492.
Thomas Le Roux, Santé et souffrance au travail : une nouvelle préoccupation à la fin du XVIIIe siècle ?
Pierre Guillaume, Le recours aux structures de proximité : une constante de l’aide aux plus démunis : XVIIIe – XXe siècles
Virginie De Luca Barrusse, La revanche des familles nombreuses (1896-1939) : les premiers jalons d’une politique familiale
Christel Chaineaud, L’amélioration de la protection sociale des veuves dans l’Entre-deux-guerres ou la veuve bénéficiaire directe des mesures législatives
Marc-Olivier Déplaude, Instituer la « sélection » dans les facultés de médecine : genèse et mise en œuvre du numerus clausus de médecine dans les années 68
Ces divers articles sont complétés par un entretien avec Jean-Marie Clément réalisé par Jean-Paul Domin, intitulé « Pour une histoire des réformes hospitalières ».
