Marianne Berthod, Christine Le Clainche, Séverine Mayol, Jean-Luc Outin
Compte-rendu de la première séance du séminaire organisée le 12 janvier 2021 : « Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ? »
Ce séminaire en trois séances vise à préparer un appel à contribution pour la publication d’un numéro thématique de la Revue française des affaires sociales. Cette première séance a rassemblé une soixantaine d’auditeurs grâce aux outils de visioconférence. Aurore Lambert, secrétaire générale, ouvre la séance en rappelant tout l’intérêt de la revue pour ces questionnements et présente le calendrier prévisionnel de préparation du dossier thématique :
Date de réception des articles dans leur première version au 4 novembre 2021 ;
Examen par le comité de lecture le 14 décembre 2021 ;
Examen des articles dans leur seconde version au 7 février 2022 ;
La Revue française des affaires sociales a organisé le mardi 23 mars 2021 un séminaire de réflexion sur la production des données probantes par les institutions de santé. Ce séminaire s’inscrit dans la continuité du séminaire[1] qu’elle avait organisé le 14 novembre 2019 sur le rôle de la littérature grise dans la recherche, à l’occasion du lancement du portail documentaire Publisocial[2]. Il a débuté par un mot de bienvenue d’Aurore Lambert (Secrétaire générale de la RFAS) et une présentation générale du projet Publisocial. Joseph Hivert (collaborateur scientifique de la RFAS) a ensuite présenté le conférencier invité, François Alla, professeur de santé publique à l’Université de Bordeaux et directeur adjoint de l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED), et les attendus de la séance. L’objectif de ce séminaire était de réfléchir à la façon dont les institutions de santé produisent des données probantes et contextualisées et d’interroger comment ces données s’articulent aux données de recherche.
This call for papers is addressed to researchers in economics, management, sociology, political science, philosophy, law, geography, demography, and anthropology, as well as to actors in the health and medico-social field.
Papers are due by Monday 6 September 2021
Introduction
Following a first issue of the RFAS devoted to the collaborative economy and social protection (issue 2/2018), a seminar was organized by DREES (Research Mission) and DARES (Research Facilitation Mission) in 2017-2018 to review existing work and the questions raised. In particular, this seminar showed the diversity of forms taken by the collaborative economy and the emergence of new forms of employment and work that affect access to social protection for workers in this economy (Nirello, 2017). In this context, DREES and DARES launched a research programme, which is still ongoing, to investigate the issues surrounding this trend. It therefore seemed appropriate for the RFAS to propose a new call for papers on the theme of “Forms of collaborative economy and social protection”, to review the progress of knowledge and reflection. Another call for papers, from the journal Travail et Emploi, will be launched before the end of 2021. It will focus more specifically on issues related to the diversity of economic models and their direct impact on the forms of activity, remuneration and working conditions in the collaborative economy.
The development of the collaborative economy and the expansion of the digital technologies on which it is based have led to changes in the consumption, production and even financing of goods and services. There is no consensus on the actual scope of the collaborative economy. Rachel Bostman (2013), who defines it as an economic system allowing direct contact between suppliers and users, emphasizes the fact that it encompasses widely diverse actors. Use of the term collaborative economy is therefore increasingly criticized, particularly because of the significant weight of highly lucrative platforms (Dujarier 2018). In this call for papers, we would like to focus more specifically on the notion of intermediaries, and we take into account their different legal forms. Thus, commercial digital platforms fall within the scope of the call, as do other types of organization such as shared workspaces, work and employment cooperatives, and wage portage companies. Although this subject has been examined in numerous public reports, including by the Inspection Générale des affaires sociales (Amar, Viossat, 2016), the Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFIPS, 2016) and, more recently, by the Commission des affaires sociales of the Senate (2020), social science research is only starting to investigate them.
The collaborative economy presents new challenges for public authorities and private actors alike, particularly with regard to the social protection of workers. The blurring of the boundaries between work and non-work, independence and salaried employment, and amateur and professional work, has major impacts on forms of employment and forms of solidarity. While the future scale of the transformations and the weight of the collaborative economy are not yet known, these new forms of activity raise questions about the social protection system. We are taking into account here a broad definition of social protection covering all the mechanisms that enable individuals to be protected against social risks (social security, supplementary social protection, unemployment insurance, social assistance, etc.). The present issue is thus examining the subject from a broad, multidisciplinary perspective.
This call for papers is structured around three axes. The first aims to stimulate reflection pertaining to the impact of collaborative economy workers’ qualifications and income on the functioning of social protection (rights and modalities of coverage, financing, access, etc.). The second focuses on the perception of workers in the collaborative economy, and the way in which they articulate their need for security with the established social protection and the corresponding forms of solidarity. Finally, the last axis will consist of papers on current regulations, from the point of view of public actors and of the actors of the collaborative economy themselves.
Axis 1: The impact of collaborative economy workers’ qualifications and income on social protection
The generalization of wage employment appeared as a fundamental movement organizing the mobilization of the workforce, and the extension of social protection during the 20th century was largely based on the wage-earning model. But two phenomena have complicated these links. The first is the undermining of the traditional wage relationship due to the (re)development of forms of employment marked by greater flexibility. The second relates to changes in the rules of social protection itself. With reforms to social security, its universal vocation (Article L. 111-1 et seq. of the Social Security Code) has been strongly emphasized. Similarly, the increased role of socio-fiscal contributions compared to social contributions and the appearance of so-called non-contributory benefits aimed at achieving a minimum income (such as the prime d’activité to encourage low-wage earners to return to or remain in employment) have profoundly changed the definition of and access to social protection. These two developments are having a particularly obvious impact in the field of the collaborative economy. They challenge not only the way in which social protection institutions perceive workers and the law applied to them, but also the ways and means of providing social protection that is appropriate for collaborative work and ensures the effectiveness of the rights granted.
1.1 New statuses stemming from the collaborative economy and access to social protection: the question of the affiliation regime remains open
For a social protection system that was first built with reference to and for the wage-earning world (Castel, Haroche, 2005), the emergence of multiple forms of the collaborative economy constitutes a major challenge. The first issue is ‘simply’ to define what workers are, for we are witnessing a wide diversity of occupational situations of workers in the collaborative economy[1]: economically dependent independent workers, volunteers, employees under various contracts, amateurs, etc. These forms are part of older transformations of the labour market and organizational models that respond to greater flexibility. The wage-earning system has been destabilized both by the progressive casualization of forms of employment (part-time, fixed-term contracts, multiple employers, etc.) and by the development of other work statuses (franchising, subcontracting, intermittence, independence). We are thus witnessing the expansion of “grey areas” between the two traditional/cardinal statuses of employee and self-employed (Chauchard, 2017).
Whereas the description and analysis of these new forms of employment are primarily the subject of the call for papers in the journal Travail et Emploi, we are interested here in the impact of these transformations on social protection. The difficulties of qualifying the nature of the employment relationship raise the question of the type of social coverage from which these workers can benefit. Thus, the question of social protection for workers in the collaborative economy still seems to revolve around the qualification of their status. Although a large part of the coverage of social risks is now closer to a universal logic (health and family in particular), not only certain risks (income loss and occupational accidents, typically) but also the way in which these risks are covered continue to depend heavily on the affiliation regime (Gauron, 2018).
Viossat (2019) thus outlines several possible avenues for change. While there is perceived consensus around the introduction of a principle of neutrality of social protection in relation to the status of workers, its full implementation comes up against difficulties of financing and differences in terms of subjective perceptions of different incomes (particularly with regard to employers’ contributions). The other avenues envisaged illustrate the existence of still major ambiguities. The reclassification of these workers as employees is driven by trade union demands and has a definite legal resonance at both European and national level, but it is often in contradiction with the business model of digital platforms. The broadening of the definition of employee status, particularly around a possible hybrid status of “economically dependent self-employed”, is raised. This would correspond to the gradual shift from legal subordination to economic subordination, to a greater or lesser degree. The development of situations in which the worker is legally independent but reports to a single principal or intermediary thus appears to be largely facilitated by the collaborative economy, as the role played by numerous digital platforms for initiating relationships illustrates. Finally, mechanisms based on voluntary commitments by both workers (optional insurance) and platforms (commitment to social responsibility) may also appear to be attempts to reconcile divergent interests.
The emergence of these “grey areas” creates situations where individuals remain poorly covered or not covered for part or all aspects of social protection. How does social law adapt? Does it favour the development of new intermediate categories between independence and salaried employment? What are the main characteristics? What situations remain uncovered? This question, far from being peculiar to France, concerns all European countries (Pedersini, 2002) as well as Canada (d’Amours, 2006) and Brazil (Mondon-Navazo, 2017), among others. Thus, the criteria used to define the status of employee have evolved slightly, depending on the country (change in the criteria but also presumption of employee status for certain activities). Some countries (Italy, Spain, Germany) have sought to create new legal categories, to extend some forms of protection theoretically reserved for employees to “economically dependent self-employed workers”. Experiences in this respect in other countries could shed light on possible developments.
1.2 From status to effectiveness of rights: ways and means of appropriate social protection for collaborative work
For the institutions in charge of social protection, the ambiguities linked to the qualification of workers likewise lead to very real difficulties in identifying and counting potential beneficiaries of certain rights. This requires a new conception of the notion of non-take-up, particularly when the qualification of a situation becomes tricky for the potential beneficiary him- or herself. The existence of legally ambiguous situations may also imply new individual strategies for accessing or not accessing certain forms of social protection.
At the same time, although French social protection is still largely based on the status of employee and the social law associated with it, the grey areas that are developing make other forms of regulation (commercial law and tax law in particular) increasingly crucial. While the social protection associated with the status of employee may appear to be a model that should be extended to other forms of employment, this extension is not devoid of conceptual and empirical problems. How, for example, should the unemployment risk of non-subordinate workers be covered? What place should be given to professional assets in the constitution of pension rights, etc.? Similarly, incentives for individual providence, particularly for retirement, are largely provided through taxation, which is having an increasingly strong impact on social protection.
Difficulties in qualifying the employment relationship inevitably affect the way in which income should be taken into account. The undermining of the traditional wage relationship, where the parties are clearly identified, disrupts both the ways in which social protection is financed and the ways in which individuals are covered for the social risks they face. The ambiguities that characterize an employment relationship that is both wage-earning and commercial (or forms of voluntary work or complementary activities with an even vaguer status) thus encourage a more profound tendency to shift the basis for financing social protection from employee and employer contributions to a fiscal logic. The question then arises of whether the income received should be considered as wages and accordingly be subject to the same types of compulsory deductions?
Moreover, moreover, when it comes to eligibility, these “grey areas” create numerous difficulties. Unemployment insurance initially implied coverage of employees only, while non-salaried workers were largely left to individually manage the potential risks of loss of income. It was the underlying distinction between a social risk (experienced by a subordinate worker) and an economic risk (chosen by an independent entrepreneur) that limited the benefits of social protection to employees only. But the radical transformation of the non-wage economy, fuelled in part by the collaborative economy, is challenging this boundary and opening up the debate on the establishment of a universal unemployment compensation scheme. Yet how can we differentiate between social risks and economic hazards? What criteria should be used to establish the right to compensation for the self-employed? What levels of contributions and benefits can be envisaged? The health crisis and the need to “cover” the income of self-employed workers have also made these questions more acute.
These debates are all the more important as the nature of wage income itself is being called into question. The importance of the prime d’activité (workers’ allowance, with approximately 4.2 million beneficiaries in 2020) illustrates a drastic change in what is a “wage” and what is a “social benefit”. The “productive contribution” of many workers seems insufficient to ensure a standard of living that society considers decent. How then can we characterize these new forms of work and the nature of the income they provide? What rules of social contributions can or should they be subject to? How far are they likely to be “covered” by social protection? Can a salary, by definition attached to a person, be combined in the long term with a family supplement to socialized professional income?
Axis 2: Workers’ individual uses and perceptions of solidarity
The profiles of workers in the collaborative economy vary, as do their relationships to work, employment and social protection. The aim of this axis is to examine the actors’ uses and practices, with a particular focus on their individual expectations in terms of solidarity, and the way in which they articulate them with existing social protection.
2.1 Needs and representations of solidarity
Workers’ needs for solidarity and their perception of social protection depend on their background. For example, research on self-employed workers has shown that for some of them, particularly those who are skilled workers in cooperatives of activity and employment (CAEs), autonomy, choice of working environment and working hours are paramount. Their understanding of solidarity is a close interprofessional solidarity that could however be based on existing capital or family support (Corsani and Bureau, 2014). In other cases, notably for the self-employed with auto-entrepreneur status, the objective is often to try to combine unemployment benefits and income: “Auto-entrepreneurs thus aim to insure themselves against the risk of unemployment, far from the collective guarantee structures linked to social security” (Abdelnour 2014). Even if these two examples are very different, a shift away from established social protection is perceptible. Bruno (2014: 49) reminds us that the social protection of the self-employed has been based on “ownership or on voluntary forms of insurance, favouring essentially professional mutualist groupings”.
The perception that the self-employed have of social protection is marked by this origin, even though it is gradually moving closer to that of employees (Papuchon 2016). The relationship with social protection then depends not only on the individual’s past trajectories (experiences of economic hazards) and knowledge of social rights (adherence to principles, need for benefits), but also on the proportion of their collaborative economy work in relation to their overall income-generating activity (main activity, additional income, etc.). Thus, several questions can be raised. What are the impacts of workers’ career path on their perception of social protection? How are trade-offs made between risk/security, autonomy/dependence, immediate gains/future gains? With regard to these questions, contributions are also expected on the impact of the COVID crisis on needs for social protection, in a context of strong uncertainty for the self-employed.
2.2 Collaborative economy workers’strategies
Faced with the limits of social protection to cover their often uncertain and varied situations, workers in the collaborative economy are “tinkering” with the existing social protection system, the protection offered by platforms, and personal resources (spouse’s income, personal savings, etc.). What strategies do they put in place to obtain social protection despite discontinuity of income and a multiplicity of statuses? What is the contributory capacity of these workers?
First, workers may do “institutional bricolage”, relying, for example, on other sources of income through other jobs. In this respect, it is relevant to understand the share of income derived from the activity within the collaborative economy, and the possible cumulation with other activities. Cumulation is also possible with social benefits (unemployment benefits, minimum income allowance, activity allowance, for example). What are the actual links with the various components of the social protection system (individual insurance, inter-professional insurance, assistance, etc.)? Are the socio-demographic characteristics of workers (e.g. student status, age or family situation) more decisive than the characteristics of the employment relationship itself? Analyses of the mobilization of portable rights (such as the recently introduced personal activity account – CPA) are also welcome. Some platforms offer benefits such as protection for labour accidents, or supplementary health insurance, so it is relevant to know whether workers are aware of these possibilities and who is offering them. It is likewise interesting to examine the situation of workers on more “alternative” platforms, such as work and employment cooperatives, to understand whether this changes their relationship with social protection. Individuals also mobilize resources other than institutional ones. For instance, some rely on their spouse’s income, or on the extension of certain rights to the whole household. Finally, the question of personal savings is also important for understanding the actors’ strategies. Here, several issues can be highlighted. What knowledge do workers have of their rights? Some studies have shown the significance of non-take-up of social rights (Warin, 2017), and the modes of functioning of the collaborative economy are likely to intensify this phenomenon. Do workers’ demands for autonomy lead to voluntary non-take-up of social protection? Do the material and legal conditions on which they are contingent complicate the demand for access to social rights to the point of discouraging take-up?
Axis 3: New regulations and ways of transforming social protection
The two previous axes illustrate the challenges facing social protection if it is to cover workers’ activities and meet their expectations. The COVID crisis, during which the fragility of self-employed activities was particularly evident, has revived the debate on the adaptation of social protection and the intervention of the State and local authorities. In this axis, we focus on the potential evolutions of social protection, on the paths of reform, and on the reconfiguration of the relations between public actors (State, social partners, public collectives) as well as between private market and non-market actors.
3.1 Towards an overhaul of social protection?
Social protection has evolved progressively with changes in the way it is financed (increased role of taxation), in the coverage of risks (extension of certain rights to all individuals, as with universal health protection), in the nature of benefits, and in the system of actors. The question is therefore more generally whether, specifically for platforms, regulation should be linked to existing standards by gradual adaptation to the practices of the players or, on the contrary, involve the creation of new standards. Several discussions are underway, for instance on the extension of unemployment benefits to all workers or the creation of a universal basic income. Articles on these debates can be included in this call for papers.
One of the themes concerns changes in the scope of social and labour law. A first debate revolves around the creation of intermediate statuses between salaried employment and self-employment (see axis 1). Other proposals relate to the extension of salaried employment with, for example, the notion of “autonomous employees” supported by the research group for another labour code (GR-PACT), to extend labour law (Dockés, 2017).
More generally, the rapid growth of the collaborative economy is re-examining the relationship between social protection and employment. The debates already mentioned above on the progressive universalization of certain rights illustrate this issue. The rise of rights attached to the individual and the evolution of protection linked to self-employment, micro-businesses and entrepreneurship, suggest that we should consider the ways and means of providing appropriate social protection for collaborative work, regardless of the nature of the employment relationship. To go further, the question of linking social rights to the individual rather than to status may be at the heart of the proposals in articles. This brings to mind the work of Alain Supiot (1999) on social drawing rights, but also all the projects for the universalisation of social protection, or portable rights like the CPA. Articles on some of these topics were published in a previous issue of the RFAS (2018). Behind this common idea, there are divergent conceptions and interpretations that can lead to an individualization of protection. Should the platform operator be made responsible for a liability commensurate with its economic power, coupled with a strengthening of the protection attached to work, regardless of its nature? Should a system of rights be devised that allows all persons not to be locked into a professional status, to make choices, and to exercise their work-related freedom?
Other questions then arise. First, there is the issue of the scope of social protection and its consequences. Does the extension of rights to all working people lead to a change in financing? If taxation takes on an increasingly important role, what is the impact on the governance of social protection? Is the role of the State increased? Another issue is the compulsory nature of social protection. Does the need for worker autonomy call this into question? Does the role of private organizations or the patrimonialization of social rights have an impact on the individualization of risks and therefore of behaviours? On all these aspects, it will be interesting to look at experiences in other countries.
Behind these issues of public policy development, the role of private welfare organizations is essential, as is that of other actors who can participate in the construction of social protection for individuals.
3.2 The role of the new intermediaries
The change in the scope of social protection raises questions about its governance (Damon, 2017), with a change in the relationship between public actors and also with private actors.
Private market players are playing an increasingly important role, and legislation is moving in this direction by strengthening the possibilities of initiative granted to platforms. In the Labour Code, workers performing tasks or procurement through a platform are seen as self-employed. Nevertheless, when the platform determines the characteristics of the service provided or the good sold and sets its price, the Labour Code recognizes its “social responsibility towards the workers concerned”. The content of this social responsibility is now the result of a combination of the provisions of the Labour Code (Article L. 7342-1 et seq.) and the Transport Code (Article L. 1326-1 et seq.). At the initiative of the platform, the conditions and procedures for exercising this social responsibility may be set out in a charter. In terms of social protection, the platform is given two options: to take out a collective contract to cover workers against the risk of accidents at work, instead of co-financing their voluntary insurance as self-employed workers, and additionally, “where relevant”, a collective contract for supplementary social protection (Articles L. 7342-2 and L. 7342-9). In this context, the Frouin Report (2020), commissioned by the Prime Minister, recommends that platform workers turn to a third party such as a wage portage company or a cooperative for activity and employment (CAE) to obtain employee status. The complexity of the legal set-up has drawn much criticism (Dirringer and Del Sol, 2021). Several questions arise. Do workers make use of these forms of solidarity? In this context, do collaborative economy actors have a role to play in defining certain social protection rules? Do they have a role to play in its management?
The relationship with trade unions and the modalities of social dialogue will be one of the axes of the call for papers of the journal Travail et Emploi. Nevertheless, in this axis, we are interested in the construction of collective movements of workers as well as their claims and, in particular, in all forms of actual cooperation, whether it is by the CAEs, the SCOPs (cooperative and participative societies) or the groups of self-organized freelance workers. What role do these intermediaries play in the development of solidarity between workers? How do these organizations function? What are the motivations for creating this type of collective? What is the role of this professional solidarity in risk protection? How does it fit in with established social protection? What is the situation at European level?
Bibliographic references
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Amar, N., Viossat, L-C. (2016), Les plateformes collaboratives, l’emploi et la protection sociale, IGAS, report n°2015-121R
Bostman R. (2013), “The sharing economy lacks a shared definition”, Fast Company.
Bruno A-S (2014), “Retour sur un siècle de protection sociale des travailleurs indépendants”, In Célérier S. (ed.), Le travail indépendant : statuts activités et santé. Liaisons sociales
Bureau M-C, Corsani A. ( 2014) “Du désir d’autonomie à l’indépendance. Une perspective sociohistorique”, La nouvelle revue du travail , n°5
Castel R., Haroche Cl; (2005), Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi. Hachette.
Chauchard J-P. (2017), “L’apparition de nouvelles formes d’emploi : l’exemple de l’ubérisation” in Travail et protection sociale : de nouvelles articulations ? coll.: Grands colloques, LGDJ.
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Dirringer J., Del Sol M. (2021), “Un rapport mutique sur les enjeux de protection social”, Droit social, March, p.223
Dujarier, M. (2018). “De l’utopie à la dystopie : à quoi collabore l’économie collaborative ?”, Revue française des affaires sociales, pp. 92-100.
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HCFIPS (2016), Rapport sur la protection sociale des non-salariés et son financement, October
Mondon-Navazo Mathilde (2017), “Analyse d’une zone grise d’emploi en France et au Brésil : les Travailleurs Indépendants Economiquement Dépendants (TIED)”, Revue Interventions économiques [online], 58 | 2017, uploaded on 15 May 2017, accessed on 01 March 2021. URL: http://journals.openedition.org/interventionseconomiques/3545.
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Pedersini, Roberto. (2002). “Economically Dependent Workers”, Employment Law and Industrial Relations: Dublin, European Industrial Relations Observatory online, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions.
RFAS (2018), Tendances récentes à l’universalisation de la protection sociale : observations et enseignements, No. 2018/4
Supiot A. (1999), The Transformation of Work and the Future of Labour Law in Europe. European Commission Report
Viossat L.-C (2019), “Les enjeux clés de la protection sociale des travailleurs de plateformes”, Regards, vol. 55, no. 1
Warin, P. (ed.). (2017). Le non-recours aux politiques sociales. PUG.
Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:
Authors wishing to submit an article to the journal on this issue should send it with an abstract and a presentation of each author
(see the RFAS “conseils aux auteurs” [https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/01_2017_plaquette_6p_pages_rfas_a4_uk_.pdf ])
[1] This refers to workers who have the characteristics of the self-employed (no employment contract, choice of working hours, ownership of their work tools, etc.) but who are economically dependent on a single principal.
Cet appel à contribution s’adresse aux chercheurs en économie, gestion, sociologie, science politique, philosophie, droit, géographie, démographie, anthropologie, ainsi qu’aux acteurs du champ sanitaire et médico-social.
Les articles sont attendus avant le lundi 6 septembre 2021
Introduction
À la suite d’un premier numéro de la RFAS consacré à l’économie collaborative et à la protection sociale (numéro 2/2018), un séminaire a été organisé par la DREES (Mission recherche) et la DARES (Mission animation de la recherche) en 2017-2018 afin de faire un état des lieux des travaux existants et des questions soulevées. Ce séminaire a notamment montré la diversité des formes que prend l’économie collaborative et l’émergence de nouvelles formes d’emploi et de travail qui affectent l’accès à la protection sociale des travailleurs de cette économie (Nirello, 2017). Dans ce contexte, la DREES et la DARES ont lancé un programme de recherche, toujours en cours, pour investiguer les enjeux autour de ces questions. Il a semblé ainsi pertinent de proposer un nouvel appel à contribution de la RFAS sur le thème des « Formes d’économie collaborative et protection sociale » afin de mesurer l’avancée des connaissances et réflexions. Un autre appel à contributions, de la revue Travail et Emploi, sera lancé avant la fin de l’année 2021. Il sera axé plus spécifiquement sur les enjeux liés à la diversité des modèles économiques et leurs impacts directs sur les formes d’activité, les rémunérations et les conditions de travail des travailleurs de l’économie collaborative.
Le développement de l’économie collaborative et l’expansion des technologies numériques sur lesquelles cette économie s’appuie, ont conduit à des changements de pratiques de consommation, de production et même de financement des biens et des services. Il n’existe pas de consensus sur le périmètre de l’économie collaborative. Rachel Bostman (2013) qui la définit comme un système économique permettant la mise en relation directe entre offreurs et demandeurs, souligne le fait qu’elle recouvre des acteurs très disparates. Ainsi, l’utilisation du terme même d’économie collaborative est de plus en plus critiquée notamment en raison du poids important de plateformes très lucratives (Dujarier 2018). Dans cet appel à contributions, nous souhaitons insister plus particulièrement sur la notion d’intermédiaires et nous prenons en compte les différentes formes juridiques qu’ils peuvent prendre. Ainsi, les plateformes numériques commerciales font partie du champ de l’appel mais aussi d’autres types d’organisations comme les espaces de travail partagés, les coopératives d’activités et d’emploi ou encore les structures de portage salarial. Si le sujet a fait l’objet de nombreux rapports publics que ce soit par l’inspection générale des affaires sociales (Amar, Viossat, 2016), par le Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFIPS, 2016) ou plus récemment par la commission des affaires sociales du Sénat (2020), les recherches en sciences sociales n’en sont qu’à leur début.
L’économie collaborative présente de nouveaux défis pour les pouvoirs publics et les acteurs privés, notamment au regard de la protection sociale des travailleurs de cette nouvelle forme d’économie. Le brouillage des frontières entre travail et non–travail, indépendance et salariat, travail amateur et professionnel, a des impacts majeurs sur les formes d’emploi et les formes de solidarité. Si l’ampleur future des transformations et le poids de l’économie collaborative ne sont pas encore connus, ces nouvelles formes d’activité soulèvent des interrogations pour le système de protection sociale. Nous prenons ici en compte une définition large de la protection sociale couvrant l’ensemble des mécanismes permettant de protéger les individus face aux risques sociaux (sécurité sociale, protection sociale complémentaire, assurance chômage, aides sociales, etc.). C’est sur cet aspect, dans une perspective pluridisciplinaire, que s’inscrit le présent numéro.
Cet appel à contribution est construit autour de trois axes. Le premier vise à susciter des réflexions sur l’impact de la qualification des travailleurs de l’économie collaborative et de leurs revenus sur le fonctionnement de la protection sociale (droits et modalités de couverture, financement, accès, etc.). Le deuxième appelle des articles sur la perception des travailleurs de l’économie collaborative, et la manière dont ils articulent leurs besoins de sécurité avec la protection sociale instituée et les formes de solidarité correspondantes. Enfin, le dernier axe invite à proposer des travaux sur les régulations en cours tant du point des acteurs publics que des acteurs de l’économie collaborative eux-mêmes.
Axe 1 : L’impact de la qualification des travailleurs de l’économie collaborative et de leurs revenus sur la protection sociale
La généralisation du salariat a pu apparaître comme un mouvement de fond organisant la mobilisation de la main-d’œuvre, l’extension de la protection sociale, au cours du XXème siècle, s’est largement faite en référence au modèle salarié. Mais deux phénomènes sont venus complexifiés ces liens. Le premier correspond à la remise remis en cause de la relation salariale traditionnelle du fait du (re)développement de formes d’emplois marquées par une plus grande flexibilité. Le second renvoie aux transformations des règles de la protection sociale elle-même. En effet, au fil des réformes de la sécurité sociale, sa vocation universelle (article L. 111-1 et suivants du Code de la sécurité sociale) a largement été mise en avant. De même le rôle accru des contributions socio-fiscales par rapport à la cotisation sociale ou encore apparition d’allocations dites non contributives et visant à atteindre un revenu minimal (à l’image de la prime d’activité) modifient en profondeur la définition et l’accès à la protection sociale. Ces deux évolutions ont un impact particulièrement flagrant dans le champ de l‘économie collaborative. Elles questionnent non seulement la façon dont les institutions de la protection sociale appréhendent les travailleurs et le droit qui leur est appliqué mais également les voies et moyens d’une protection sociale appropriée au travail collaboratif et permettant l’effectivité des droits accordés.
1.1 Nouveaux statuts issus de l’économie collaborative et accès à la protection sociale : la question du régime d’affiliation demeure ouverte
Pour un système de protection sociale d’abord construit en référence et pour le monde salarié (Castel, Haroche, 2005), l’irruption des multiples formes d’économie collaborative constitue un défi majeur d’abord pour « simplement » qualifier ce que sont les travailleurs. On assiste, en effet, à une grande diversité des situations professionnelles des travailleurs de l’économie collaborative : travailleurs indépendants dépendants économiquement[1], bénévoles, salariés sous divers contrats, amateurs, etc. Ces formes s’inscrivent dans des transformations plus anciennes du marché du travail et des modèles d’organisation répondant à une plus grande flexibilité. Le salariat est déstabilisé à la fois par la précarisation progressive des formes d’emplois (temps partiel, CDD, pluri-employeurs, etc.) et par le développement d’autres statuts d’activité (franchise, sous-traitance, intermittence, indépendance). On assiste à l’expansion de « zones grises » entre les deux statuts traditionnels/cardinaux de salarié et d’indépendant (Chauchard, 2017).
Si la description et l’analyse de ces nouvelles formes d’emploi relèvent prioritairement de l’appel à contribution de la revue Travail et Emploi, nous nous intéressons ici à l’impact de ces transformations sur la protection sociale. En effet, les difficultés à qualifier la nature de la relation d’emploi pose la question du type de couverture sociale dont peuvent bénéficier ces travailleurs. Ainsi la question de la protection sociale des travailleurs de l’économie collaborative semble encore questionner la qualification de leur statut. En effet, si une grande partie de la couverture des risques sociaux se rapproche désormais d’une logique universelle (santé et famille notamment), non seulement certains risques (perte de revenus et accidents du travail typiquement) mais également la façon dont ces risques sont couverts continuent de dépendre fortement du régime d’affiliation (Gauron, 2018).
Viossat (2019) dessine ainsi plusieurs voies possibles d’évolution. Si l’instauration d’un principe de neutralité de la protection sociale par rapport au statut des travailleurs est perçue comme consensuel, sa mise en œuvre complète se heurte à des difficultés de financements et de différences en termes de perceptions subjectives des différents revenus (notamment vis-à-vis des cotisations patronales). Les autres voies envisagées illustrent l’existence d’ambiguïtés encore majeures. La requalification de ces travailleurs en salariés est poussée par des revendications syndicales et reçoit un écho certain au niveau juridique tant au niveau européen que national mais est souvent en contradiction avec le modèle économique des plateformes numériques. L’élargissement de la définition du statut de salarié notamment autour d’un éventuel statut hybride « d’indépendant économiquement dépendant » est soulevé. Ce qui répondrait au passage progressif d’une subordination juridique à une subordination économique pouvant revêtir des modalités plus ou moins strictes. Le développement de situations où le travailleur est juridiquement indépendant mais relève d’un seul donneur d’ordres ou d’un seul intermédiaire apparaît ainsi comme largement favorisé par l’économie collaborative, à l’image du rôle joué par de nombreuses plateformes numériques de mise en relation. Enfin des mécanismes reposant sur des formes d’engagements volontaires tant des travailleurs (assurances facultatives) que des plateformes (engagement dans une logique de responsabilité sociale) peuvent également apparaitre comme des tentatives de concilier des intérêts divergents.
L’émergence de ces « zones grises » crée des situations où les individus demeurent mal ou non couverts pour tout ou partie de la protection sociale. Comment le droit social s’adapte-t-il ? Favorise-t-il l’élaboration de nouvelles catégories intermédiaires entre indépendance et salariat ? Quelles en sont les caractéristiques principales ? Quelles situations restent non-couvertes ? Cette question, loin d’être propre à la France, concerne l’ensemble des pays européens (Pedersini, 2002) mais également le Canada (d’Amours, 2006) ou le Brésil (Mondon-Navazo, 2017), parmi d’autres exemples. Ainsi, les critères mobilisés pour définir le statut de salarié ont-ils pu légèrement évoluer selon les pays (inflexion des critères retenus mais également recours à la présomption de statut salarial pour certaines activités) tandis que certains pays (Italie, Espagne Allemagne) ont cherché à créer de nouvelles catégories juridiques afin d’étendre certaines des protections théoriquement réservées aux salariés aux « travailleurs indépendants économiquement dépendants ». Les expériences étrangères, en cette matière, pourraient éclairer des évolutions possibles.
1.2 Du statut à l’effectivité des droits : les voies et moyens d’une protection sociale appropriée au travail collaboratif
De même, pour les institutions en charge de la protection sociale, les ambigüités liées à la qualification des travailleurs renvoient à des difficultés très concrètes de repérage et de dénombrement des éventuels bénéficiaires de certains droits. Elles impliquent ainsi de poser un regard nouveau sur la notion de non-recours, notamment dès lors que la qualification d’une situation devient délicate pour l’éventuel bénéficiaire lui-même. L’existence de situations juridiquement ambiguës peut également impliquer de nouvelles stratégies individuelles dans l’accès ou non à certaines formes de protection sociale.
Parallèlement, si la protection sociale française repose encore largement sur le statut de salarié et le droit social qui s’y rattache, les zones grises qui se développent rendent d’autres formes de régulation (droit commercial et droit fiscal notamment) de plus en plus déterminants. En effet, la protection sociale associée au statut de salarié peut apparaître comme un modèle appelé à s’étendre à d’autres formes d’emploi mais cette extension n’est pas sans poser des problèmes à la fois conceptuels et empiriques : comment par exemple couvrir le risque de chômage de travailleurs non subordonnés ? Quelle place accorder au patrimoine professionnel dans la constitution des droits à pension de retraite ?, etc. De même, les incitations à la prévoyance individuelle, notamment en matière de retraite, passent en grande partie par une fiscalité qui se répercute sur la protection sociale de manière de plus en plus forte.
Les difficultés de qualification de la relation de travail rejaillissent inévitablement sur la façon dont les revenus doivent être pris en compte. La remise en cause du rapport salarial traditionnel, où les parties sont clairement identifiées, perturbe à la fois le mode de financement de la protection sociale et les modalités de couverture des risques sociaux auxquels sont confrontés les individus. Les ambiguïtés, qui caractérisent une relation de travail empruntant à la fois au salariat et à la relation commerciale (voire à des formes de bénévolat ou d’activités complémentaires au statut encore plus flou), favorisent ainsi une tendance plus profonde consistant à basculer les bases du financement de la protection sociale des cotisations salariales et patronales vers une logique fiscale. Les revenus perçus sont-ils des salaires et doivent-ils être, à ce titre, soumis aux mêmes types de prélèvements obligatoires ?
Plus encore, du côté des droits ouverts, ces « zones grises » ouvrent de nombreuses difficultés. L’assurance chômage implique en effet initialement la couverture des seuls salariés tandis que les non-salariés sont largement renvoyés à une gestion individuelle des risques de pertes de revenus auxquels ils sont soumis. C’est, en arrière-plan, la distinction entre un risque social (celui que connait un travailleur subordonné) et un risque économique (que choisit un entrepreneur indépendant), qui avait limité les bénéfices de la protection sociale aux seuls salariés. Mais la transformation radicale du non salariat, nourrie en partie par l’économie collaborative, remet en cause cette frontière et ouvre le débat sur la mise en place d’un régime universel d’indemnisation du chômage. Mais comment alors différencier les risques sociaux des aléas économiques ? Quels critères retenir pour ouvrir le droit à l’indemnisation pour des indépendants ? Quels niveaux de contributions et de prestations peuvent être envisagés ? La crise sanitaire et la nécessité de « couvrir » les revenus des travailleurs indépendants ont également renforcé l’acuité de ces questions.
Ces débats sont d’autant plus importants que les revenus salariaux eux-mêmes voient leur nature remise en question. En effet, l’importance prise par la prime d’activité (environ 4,2 millions de bénéficiaires en 2020) illustre une modification drastique de ce qui relève du « salaire » et de ce qui relève de la « prestation sociale ». La « contribution productive » de nombreux travailleurs semble insuffisante pour assurer le niveau de vie que la société juge décent. Comment alors caractériser ces nouvelles formes de travail et la nature des revenus qu’elles procurent ? À quelles règles de prélèvement peuvent-ils ou doivent-ils être soumis ? Jusqu’où sont-ils susceptibles d’être « couverts » par la protection sociale ? Un salaire, par définition attaché à une personne, peut-il se combiner durablement à un complément familialisé de revenu professionnel socialisé ?
Axe 2 : Perceptions individuelles de la solidarité et usages des travailleurs
Le profil des travailleurs de l’économie collaborative est varié, tout comme leurs rapports au travail, à l’emploi et à la protection sociale. Il s’agit dans cet axe de questionner les usages et les pratiques des acteurs, en s’intéressant plus particulièrement à leurs attentes individuelles en termes de solidarité et à la manière dont ils les articulent avec la protection sociale existante.
2.1 Besoins et représentations de la solidarité
Les besoins en solidarité et la perception que les travailleurs ont de la protection sociale dépendent de leurs parcours. Ainsi, les recherches sur les travailleurs indépendants ont, par exemple, montré comment pour certains d’entre eux, notamment les travailleurs qualifiés dans les coopératives d’activité et d’emploi (CAE), l’autonomie, le choix de l’environnement de travail et du temps de travail étaient primordiaux. La solidarité mise en avant est alors une solidarité interprofessionnelle proche pouvant cependant reposer sur du capital existant ou du soutien familial (Corsani et Bureau, 2014). Dans d’autres cas, notamment pour les auto-entrepreneurs, l’objectif est souvent d’essayer de combiner allocations chômage et revenus : « Les auto-entrepreneurs visent ainsi à s’assurer eux-mêmes contre le risque de chômage, loin des structures collectives de garantie liées à la sécurité sociale » (Abdelnour 2014). Même si ces deux exemples sont très différents, un éloignement de la protection sociale instituée est perceptible. Bruno (2014, p.49) rappelle d’ailleurs que la protection sociale des indépendants a été fondée sur la « propriété ou sur des formes d’assurance volontaire, privilégiant les regroupements mutualistes à base professionnelle ».
La perception que les travailleurs indépendants ont de la protection sociale est marquée par cette origine, même si un rapprochement progressif est en cours avec les perceptions des salariés (Papuchon 2016). Le rapport à la protection sociale dépend alors des trajectoires passées (expériences des aléas économiques), de la connaissance des droits sociaux (adhésion aux principes, besoins des prestations), mais aussi de la place de l’activité dans le cadre de l’économie collaborative dans les revenus globaux (activité principale, complément de revenus, etc.). Ainsi, plusieurs questions peuvent être soulevées. Quels sont les impacts du parcours des travailleurs sur la perception de la protection sociale ? Comment sont effectués les arbitrages entre risque/sécurité, autonomie/dépendance, gains immédiats/gains futurs ? Sur ces questions, des contributions sont aussi attendus sur l’impact de la crise du COVID sur les besoins en protection sociale, dans un contexte d’incertitude forte pour les indépendants.
2.2 Les usages des travailleurs de l’économie collaborative
Face aux limites de la protection sociale pour couvrir leur situation souvent incertaine et variée, les travailleurs de l’économie collaborative procèdent à des « bricolages » avec le système de protection sociale existant, les protections offertes par les plateformes et les ressources personnelles (revenu du conjoint, épargne personnelle, etc.). Quelles sont les stratégies mises en place par les travailleurs collaboratifs pour obtenir une protection sociale malgré une discontinuité des revenus et une multiplicité de statuts ? Quelle est la capacité contributive de ces travailleurs ?
Les travailleurs peuvent tout d’abord réaliser un « bricolage institutionnel », en se reposant, par exemple, sur d’autres sources de revenu via d’autres emplois. Sur cette question, il est donc pertinent de comprendre la part de revenus tirée de l’activité au sein de l’économie collaborative et les cumuls éventuels avec d’autres activités. Un cumul est également possible avec des prestations sociales (allocations chômage, minima sociaux, prime d’activité, par exemple). Quelles sont alors les articulations réellement pratiquées avec les différentes composantes du système de protection sociale (prévoyance individuelle, assurance interprofessionnelle, assistance, etc.) ? Les caractéristiques socio-démographiques des travailleurs (le statut d’étudiant, l’âge ou la situation familiale par exemple) sont-elles plus déterminantes que les caractéristiques de la relation de travail elle-même ? Des analyses portant sur la mobilisation des droits portatifs (à l’instar du compte personnel d’activité – CPA) récemment mis en place sont aussi les bienvenues. Certaines plateformes proposent des avantages comme la protection contre les accidents du travail, ou encore une complémentaire santé, il est alors ici pertinent de savoir si les travailleurs ont connaissance de ces possibilités et qui les mobilisent. De la même manière, il est intéressant d’interroger la situation des travailleurs se trouvant dans des plateformes plus « alternatives », du type coopératives d’activité et d’emploi (CAE) par exemple, pour comprendre si cela modifie leur rapport à la protection sociale. Les individus mobilisent également des ressources autres que les ressources institutionnelles. Certains se reposent sur le revenu du conjoint, mais aussi sur l’extension de certains droits à l’ensemble du foyer. Enfin, la question de l’épargne personnelle est aussi importante pour saisir les stratégies des acteurs. Ici, plusieurs enjeux peuvent être soulignés. Quelles connaissances les travailleurs ont-ils de leurs droits ? Certains travaux ont souligné l’importance du non-recours aux droits sociaux (Warin, 2017), et les modes de fonctionnement de l’économie collaborative sont susceptibles de favoriser ce phénomène. La revendication d’autonomie des travailleurs conduit-elle à des mouvements volontaires de non-recours à la protection sociale ? Les conditions matérielles et juridiques dans lesquelles ils sont placés complexifient-elles la demande d’accès aux droits sociaux au point de les décourager ?
Axe 3 : Nouvelles régulations et pistes de transformations de la protection sociale
Les deux axes précédents illustrent les enjeux auxquels doit faire face la protection sociale pour couvrir les activités des travailleurs et répondre à leurs attentes. La crise du COVID, au cours de laquelle la fragilité des activités indépendantes a été particulièrement importante, a pu relancer les débats sur l’adaptation de la protection sociale, l’intervention de l’État et des collectivités locales. Dans cet axe, on s’intéresse alors aux potentielles évolutions de la protection sociale, aux pistes de réformes, et aux reconfigurations des relations entre acteurs publics (État, partenaires sociaux, collectives publiques) mais aussi acteurs privés marchands et non-marchands.
3.1 Vers une refonte de la protection sociale ?
La protection sociale a évolué progressivement avec une modification du mode de financement (rôle accru de l’impôt), de la couverture des risques (extension de certains droits à l’ensemble des individus comme avec la protection maladie universelle), de la nature des prestations ou encore du système d’acteurs. La question est alors de comprendre plus généralement, notamment pour les plateformes, si la régulation doit être rattachée à des normes existantes par adaptation progressive aux pratiques des acteurs ou impliquer, au contraire, la création de nouvelles normes. Plusieurs réflexions sont en cours telles que l’élargissement des allocations chômage à l’ensemble des actifs ou encore la création d’un revenu universel d’activité. Des articles portant sur ces débats peuvent s’insérer dans cet appel à contribution.
Une des thématiques concerne les évolutions du périmètre du droit social et du droit du travail. Un premier débat porte sur la création de statuts intermédiaires entre le salariat et l’indépendance (voir axe 1). D’autres propositions évoquent l’extension du salariat avec, par exemple, la notion de « salariés autonomes » soutenue par le groupe de recherche pour un autre code du travail (GR-PACT), pour étendre le droit du travail (Dockés, 2017).
Plus généralement, l’essor de l’économie collaborative réinterroge l’articulation entre protection sociale et emploi. Les débats déjà évoqués précédemment sur l’universalisation progressive de certains droits illustrent bien cet enjeu. La montée en puissance des droits attachés à la personne comme l’évolution des protections liées au travail indépendant, à la micro-entreprise ou encore à l’entrepreneuriat suggère ainsi de s’interroger sur les voies et moyens d’une protection sociale appropriée au travail collaboratif, indépendamment de la qualification de la relation de travail Pour aller plus loin, la question du rattachement des droits sociaux à la personne et non au statut peut être au cœur des propositions d’articles. Nous pouvons alors penser aux travaux d’Alain Supiot (1999) sur les droits de tirages sociaux, mais aussi à l’ensemble des projets d’universalisation de la protection sociale ou encore sur les droits portatifs comme le CPA. Sur une partie de ces éléments, des articles ont été publiés dans un précédent numéro de la RFAS (2018). Derrière cette idée commune, on perçoit des conceptions et des interprétations divergentes pouvant conduire à une individualisation de la protection. Mettre à la charge de l’opérateur de plateforme une responsabilité à la mesure de son pouvoir économique couplée avec un renforcement des protections attachées au travail, quelle qu’en soit la nature ? Trouver un régime des droits permettant à toute personne de ne pas être enfermée dans un statut professionnel, de faire des choix, d’exercer sa liberté du travail ?
D’autres questions sont alors soulevées. Il y a tout d’abord un premier volet sur le périmètre de la protection sociale et ses conséquences. En effet, l’élargissement des droits à l’ensemble des actifs conduit-il une modification du financement ? Si l’impôt prend une part de plus en plus importante, quel est alors l’impact sur la gouvernance de la protection sociale ? Le rôle de l’État est-il accru ? Un autre enjeu se situe autour du caractère obligatoire de la protection sociale. En effet, le besoin d’autonomie des travailleurs remet-il en question ce dernier ? Le rôle des organismes privés ou encore la patrimonialisation des droits sociaux ont-ils un impact sur l’individualisation des risques et donc des comportements ? Sur l’ensemble de ces aspects, il sera intéressant de regarder les expériences étrangères.
Derrière ces enjeux sur les évolutions des politiques publiques, le rôle des organismes privés de prévoyance est essentiel, mais aussi celui des autres acteurs qui peuvent participer à la construction d’une protection sociale pour les individus.
3.2 Le rôle des nouveaux intermédiaires
La modification du périmètre de la protection sociale interroge la gouvernance de cette dernière (Damon, 2017), avec une évolution des relations entre acteurs publics mais aussi avec les acteurs privés
En effet, des acteurs privés marchands ont un rôle de plus en plus important et la législation va dans ce sens en renforçant notamment les possibilités d’initiatives accordées aux plateformes. Dans le code du travail, les travailleurs accomplissant des tâches ou leurs courses par l’intermédiaire d’une plateforme sont vus comme des indépendants. Néanmoins, lorsque la plateforme détermine les caractéristiques de la prestation fournie ou du bien vendu et fixe son prix, le code du travail reconnait sa « responsabilité sociale à l’égard des travailleurs concernés ». La teneur de cette responsabilité sociale résulte aujourd’hui du jeu combiné des dispositions du Code du travail (article L. 7342-1 et suivants) et du Code des transports (article L. 1326-1 et suivants). À l’initiative de la plateforme, les conditions et les modalités d’exercice de cette responsabilité sociale peuvent être explicitées dans une charte. En matière de protection sociale, une double latitude est donnée à la plateforme : souscrire un contrat collectif pour garantir les travailleurs contre le risque d’accident du travail, au lieu et place du co-financement de leur assurance volontaire en tant que travailleur indépendant et, « le cas échéant », un contrat collectif de protection sociale complémentaire (article L. 7342-2 et L. 7342-9). Dans ce contexte, le rapport Frouin (2020) à la demande du premier ministre préconise pour les travailleurs des plateformes de se tourner vers un tiers tel qu’une entreprise de portage ou une coopérative d’activité et d’emploi (CAE) pour obtenir un statut de salarié. La complexité du montage juridique a d’ailleurs soulevé de nombreuses critiques (Dirringer et Del Sol, 2021). Plusieurs questions peuvent alors être soulevées. Les travailleurs ont-ils recours à ces formes de solidarité ? Dans ce contexte, les acteurs de l’économie collaborative ont-ils un rôle à jouer dans la définition de certaines règles de protection sociale ? Ont-ils un rôle à jouer dans sa gestion ?
La relation aux syndicats et les modalités du dialogue social sera un des axes de l’appel à articles de la revue Travail et Emploi. Néanmoins, dans cet axe, nous nous intéressons à la construction de mouvements collectifs de travailleurs ainsi qu’à leurs revendications et notamment concrètement, à l’ensemble des formes de coopérations, que ce soit par les CAE, les SCOP (sociétés coopératives et participatives) ou encore les groupes de travailleurs en freelance auto-organisés. Il nous semble ainsi intéressant de regarder les pratiques sociales Quel rôle de ces intermédiaires dans le développement d’une solidarité entre travailleurs ? Quel est le fonctionnement de ces organisations ? Quelles motivations pour la création de ce type de collectifs ? Quel est le rôle de cette solidarité professionnelle dans la protection des risques ? Comment s’articule- t-elle avec la protection sociale instituée ? Qu’en est-il au niveau européen ?
Références bibliographiques
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Bruno A-S (2014), « retour sur un siècle de protection sociale des travailleurs indépendants », In Célérier S. (dir.), Le travail indépendant : statuts activités et santé. Liaisons sociales
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D’Amours Martine (2006), Le travail indépendant. Un révélateur des mutations du travail, Québec, Les Presses de l’Université du Québec, 2006, 217 p.
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HCFIPS (2016), Rapport sur la protection sociale des non-salariés et son financement, octobre
Mondon-Navazo Mathilde (2017), « Analyse d’une zone grise d’emploi en France et au Brésil : les Travailleurs Indépendants Economiquement Dépendants (TIED) », Revue Interventions économiques [En ligne], 58 | 2017, mis en ligne le 15 mai 2017, consulté le 01 mars 2021. URL : http://journals.openedition.org/interventionseconomiques/3545.
Nirello L. (coor) (2018), « Formes d’économie collaborative et protection sociale. Actes du séminaire de recherche de la DREES et de la DARES ». Les dossiers de la DREES. N°31
Papuchon A. (2016). « Indépendants et salariés du privé : une vision concordante du système de protection sociale », DREES, Etudes et résultats, n°979.
Pedersini, Roberto. (2002). « Economically Dependent Workers », Employment Law and Industrial Relations : Dublin, European Industrial Relations Observatory online, Fondation européenne pour l’amélioration des conditions de vie et de travail.
RFAS (2018), Tendances récentes à l’universalisation de la protection sociale : observations et enseignements, n°2018/4
Supiot A. (1999), Au-delà de l’emploi : Transformations du travail et devenir du droit du travail en Europe. Rapport de la Commission européenne
Viossat L.-C (2019), « Les enjeux clés de la protection sociale des travailleurs de plateformes », Regards, vol. 55, no. 1
Warin, P. (Ed.). (2017). Le non-recours aux politiques sociales. PUG.
Des informations complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :
[1] Cela fait référence ici aux travailleurs qui ont les caractéristiques des indépendants (pas de contrat de travail, choix du temps de travail, possession de leurs outils de travail, etc.) mais qui dépendent économiquement d’un seul donneur d’ordre.
This call for papers is aimed at researchers in sociology, political science, economics, management, law, geography, demography, anthropology, and public health, as well as stakeholders in the fields of health and social medicine.
The deadline for submission is Monday 26 April 2021.
“The best way to relieve our hospitals is to avoid getting sick”[1]. These words, which Prime Minister Jean Castex pronounced a few days before the second lockdown was announced, sum up the line of thought that led the government to suddenly restrict movement and activity in the name of public health. These unprecedented measures, the social, economic and health consequences of which are as yet incalculable, were justified by the need to keep hospitals from being overwhelmed by a new influx of patients. In March 2020, and to a lesser extent in October 2020, the “Plan blanc” (“white plan”)[2] also led to the cancellation of the vast majority of scheduled surgical operations, consultations and hospitalizations. While the intention was to free hospital beds and staff to deal with the Covid-19 epidemic, this came at a great cost for other patients, whose healthcare was postponed. The narratives in which hospital staff stand united in the fight against the epidemic and the government is willing to pull all stops to prevent them from having to “sort the sick” are fantasy. This dossier will shed light on the social, political and organizational factors that led a public service – the hospital system – to a point where it was no longer able to meet its users’ needs[3].
The dossier, to be published in the fourth issue of Revue française des affaires sociales (RFAS) of 2021, will focus entirely on reforms affecting hospitals, and the crises and forms of resistance they have generated. This reflection on change in hospitals will allow for comprehensive cross-analysis of all efforts to handle the epidemic and of care workers’ ways of adapting to them (by prioritizing activities, reorganizing services, changing task distribution, etc.). Articles will be based on qualitative and/or quantitative empirical material from research that shed light on changes in hospital structures before or after the epidemic broke out. Contributions comparing crises, reforms and mobilization in public hospitals, with those occurring in other public services are welcome, as are historical or international comparisons.
Reforms
Like many other state institutions, the public hospital system has been undergoing a series of reforms for several years now, with an aim to reduce costs and rationalize activity. In addition to the technical and managerial measures which culminated in the introduction of Tarification à l’activité (T2A, procedure-based pricing), this first line of inquiry will specifically focus on the socially differentiated effects of these reforms, on the work of different categories of hospital staff.
One of the numerous policies implemented has led to many organizational changes: the development of outpatient care, that is, the provision of medical or surgical care outside the traditional framework of full hospitalization. What is now known as the “outpatient turn” consists in reorganizing institutions and their departments in such a way as to shorten patients’ stays in hospital and increase the proportion of medical care and services provided outside of hospitals. While these reforms are designed to respond to financial imperatives (reducing costs) by redirecting part of hospitals’ workload towards ambulatory medicine[4] – their proponents also emphasize the advantages of increasing fluidity in the movement of patients from one professional area to another[5] and reducing exposure to the risks of nosocomial diseases. It would be interesting to explore the effects of this shift on the working conditions of hospital staff, which are already particularly difficult[6]. The consequences of recent reforms on the roles and positions of managerial staff, on the emergence of new positions (bed managers and consultants[7]), and on the balance of power between hospital services also warrant analysis. The logic of concentrating resources on activities considered to be profitable[8] may result in significant disparities in investment when it comes to tasks, training and recruitment. How does this affecthospital hierarchies and competition between departments (and their heads) to obtain the patients best suited for short stays? The consequences of this shift can also be measured in terms of the gendered division of labour in hospitals: secretaries, nursing auxiliaries and nurses, most of whom are women, often end up having to discreetly cover up the institution’s shortcomings, thus allowing those who practise the noblest and most visible professions, and especially doctors, to still be seen as the heroes[9].
The effects of reforms aimed at cost containment can also be measured in terms of social and territorial health inequalities. For populations living in territories that are under-equipped with the medico-social services supposed to allow continuity of care after hospital discharge, what are the implications of part of hospitals’ workload being transferred to “outpatient” medicine? What does hospitalization at home meanfor disaffiliated working-class patients – those who are ageing or chronically ill and isolated due to their unstable family situation, administrative status or economic condition? Doctors’ freedom in prescription and in location of practice entails significant territorial inequalities, which may be aggravated by the transfer of care from hospitals to private practices and by a shift in the funding of healthcare, from the compulsory state-sponsored health insurance scheme to the private supplementary scheme. Contributions to the dissier could seek to show the equivalences of positions[10] in which the divide between rich and poor territories can be reflected and accentuated in access to care.
Crises
The fact that the Plan blanc, which is usually associated with emergency situations, was activated twice over just a few months in 2020, does call for close consideration of what makes the event a crisis[11]. Since the Covid-19 epidemic broke out, the term “crisis” has been used in public debate to highlight its seriousness. This draws a link with the “crisis of emergency rooms”[12] and, more generally, with the movement of hospital staff protesting against managerial reforms and the restrictions on resources being imposed on an institution that is managed on a “just-in-time”[13] basis. The government’s decision to impose a general lockdown throughout the country in the name of protecting the hospital system has contributed to placing this institution at the centre of the “public health crisis”. Beyond consensual discourses highlighting the extraordinary “courage” of care workers, this second line of questioning is intended to explain how hospitals and their staff have been able to cope with this unprecedented epidemic wave without collapsing.
The difficulties encountered in coping with the Covid-19 epidemic have also brought back into focus the weak regulatory measures imposed on private clinics compared to the ever-increasing loads and constraints placed on the public hospital system. To understand the crisis in public hospitals and its multiple facets we need to situate it in the context of the entire healthcare system, with close attention to the effects of the private sector’s rise on the pool of doctors and nurses who are still willing to accept worse working conditions and lower pay for the sake of public service. Moreover, the private sector is far from being uniformly and inevitably attractive to hospital workers: it varies according to their class, gender, and educational background. In addition to the widening gap between the public and private sectors, there is a proliferation of parallel arrangements that are blurring the boundaries between these two worlds, for instance private hospital consultations designed to keep public hospitals attractive for specialist doctors, and increasing recourse to subcontracting. Articles may focus on the sociology of patients who remain public service users as opposed to those who choose the private sector more and more systematically[14], and on the rationales which lead patients to choose between public and private services, according to their social situation, the seriousness of their condition, their feeling of urgency, and the healthcare offer, between private practices and the hospital or clinical solutions available in their territory. Such competition effects lead to forms of segregation which, in the long term, could undermine taxpayers’ willingness to contribute to a system that is less and less universal.
Analysing the Covid-19 epidemic as a public health crisis requires us to compare it with previous crises in recent history, and especially the 2003 heat wave crisis. In both cases, the high mortality rates of older people was a stark reminder of the fact that individuals’ chances of survival may depend on intensive care facilities and the availability of beds in intensive care units, while institutions throughout the country are far from being endowed with equivalent budgets[15]. The large number of patients in Ehpad (homes for the aged) who were sent to hospital departments and died there[16] calls for an examination of theplace of end-of-life care in the hospital system. The case of Ehpad and psychiatric ward residents who, conversely, were not transferred to hospital wards in time also warrants a study of the rationale according to which patients are “sorted” before they even enter a hospital (by whom, according to what criteria and with what legitimacy?).
Resistance and acceptance among hospital staff
While healthcare workers all agree that working conditions are deteriorating, their reactions may vary considerably depending on their social characteristics, trajectory, militant socialization, and the department and institution at which they work[17]. Hirschman’s triad allows us to broadly characterize the range of possible strategies[18]: here, Exit consists in leaving the public hospital to join the private sector, or changing one’s professional approach entirely; Voice is reflected in the multiple mobilizations that have taken place in recent years even though they are known to be difficult to lead in this sector, due to minimum service obligations; and Loyalty encompasses all attitudes consisting in carrying on one’s professional activities, fulfilling one’s mission and task, yet still feeling free to criticize current developments.
Collective mobilization among hospital staff has been the subject of numerous studies[19], but far less attention has been paid to the quieter resistance that takes place within hospital workspaces. It might also be interesting to look at the unlikely configurations that can emerge within hospital institutions that are enmeshed in multiple contradictions. What explains the fact that many hospital staff do not voice their exasperation with the deterioration of working conditions in political terms? What should be made of the fact that part of the hospital-university elite has become hostile to managerial reforms after having advocated for them for a long time, as the only possible future for public service?
Further information on the content of this call for papers can be obtained from the coordinators at the following addresses:
Authors wishing to submit an article to the journal on this theme are requested to send it with an abstract and a presentation of each author.
(see the RFAS “instructions for authors” [online] at https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/01_2017_plaquette_6p_pages_rfas_a4_uk_.pdf)
[1] Jean Castex, speech at the Hôpital Nord in Marseille, 24 October 2020.
[2] The Plan blanc consists in mobilizing all hospital health professionals, including those on leave, to deal with a crisis (accident, terrorist attack, epidemic, etc.). It is generally activated at the local level.
[3]For a review of the literature on hospitals in RFAS, see François-Xavier Schweyer, “L’hôpital, une transformation sous contrainte. Hôpital et hospitaliers dans la revue”, Revue française des affaires sociales, No. 4, 2006, pp. 203-223.
[4] On the transfer of patients to private practices, see Patrick Hassenteufel, François-Xavier Schweyer, Michel Naiditch, « Les réformes de l’organisation des soins primaires », Revue française des affaires sociales, No. 1, 2020.
[5] Frédéric Pierru, « Introduction. L’administration hospitalière, entre pandémie virale et épidémie de réformes », Revue française d’administration publique, n° 174, 2020, p. 305.
[6] Catherine Pollak, Layla Ricroch, « Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les conditions de travail expliquent les écarts entre professions », Études et Résultats, n°1038, Drees, November 2017.
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[8] Pierre-André Juven, « ‘Des trucs qui rapportent’. Enquête ethnographique autour des processus de capitalisation à l’hôpital public », Anthropologie & Santé. Revue internationale francophone d’anthropologie de la santé, 16, 2018.
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[10] Pierre Bourdieu, « Effets de lieu », La misère du monde, Paris, Seuil, 1993, pp. 159-167.
[11] Alban Bensa, Eric Fassin, « Les sciences sociales face à l’événement », Terrain. Anthropologie & sciences humaines, 38, 2002, p. 5-20.
[12] By extension, the crisis in psychiatry also comes to mind – see Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru, « Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de la psychiatrie publique », Savoir/Agir, n°52, 2020, p. 11-20.
[13] Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, p. 162.
[14] Sylvie Morel, « La fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence », Agone, n°58, 2016, p. 73-88.
[16] During the first wave, Covid-19 patients from retirement homes who were transferred to hospitals accounted for almost half of the deaths recorded by Santé publique France.
[17] Fanny Vincent, « Penser sa santé en travaillant en 12 heures. Les soignants de l’hôpital public entre acceptation et refus », Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, 19-1, 2017.
[18] Albert O. Hirschman, Exit, Voice, and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Harvard University Press, 1970.
[19] Danièle Kergoat, Françoise Imbert, Helène Le Doaré, Danièle Senotier, Les infirmières et leur coordination, Paris, Editions Lamarre, 1992, 192 p.; Ivan Sainsaulieu, « La mobilisation collective à l’hôpital : contestataire ou consensuelle », Revue française de sociologie, vol. 53, 2012, p. 461-492.
Jean-Charles Basson, Political scientist, Director of the Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), Deputy Director of the Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419), researcher at the Laboratoire d’Épidémiologie et Analyses en Santé Publique (LEASP-EQUITY, UMR INSERM 1027) and at the Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), University of Toulouse,
Nadine Haschar-Noé, Sociologist, researcher at the Institut Fédératif d’Études et de Recherches Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS, FED 4142), at the Centre de Recherches Sciences Sociales Sports et Corps (CreSco, EA 7419) and at the Laboratoire des Sciences Sociales du Politique (LaSSP, EA 4175), University of Toulouse,
Marina Honta, Sociologist, researcher at the Centre Émile Durkheim (UMR CNRS 5116), University of Bordeaux.
This call for papers is aimed at researchers in sociology, political science, geography, demography, anthropology, public health, economics, management, and law, as well as stakeholders in the fields of health and social medicine.
The deadline for submission is Monday 29 March 2021.
Social inequalities in health – SHI, as they are increasingly referred to – have tragically become an issue since they were brought to light by a school of epidemiology informed by the frameworks of social sciences, willing to look at social determinations, and sensitive to the biographical trajectories of individuals. From pioneering works to recent productions (Lang, 1993; Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000; Aïach, Fassin, 2004; Elbaum, 2006; Leclerc, Kaminski, Lang, 2008; Lang, Kelly-Irving, Delpierre, 2009; Haut conseil de la santé publique, 2010; Lang, 2010; Aïach, 2010a; Aïach, 2010b; Lang, 2014; Lang, Kelly-Irving, Lamy, Lepage, Delpierre, 2016; Lang, Ulrich, 2017; Haschar-Noé, Lang, 2017), the literature in this long yet incomplete list shows that SHIs are biologically incorporated throughout an individual’s life (Krieger, 2001; Hertzman, 2012).
Hence, it is accepted that “biological phenomena as diverse as maternal health and nutrition, various childhood infections, vaccinations, and stress factors are linked to social processes such as the socio-economic status of parents or their access to health services […] [in such a way that,] had the whole of a life been an accumulation of disadvantages, any endeavour to repair previously done damages would require significant efforts” (Lang, 2010). This is based on the understanding that “social organization distributes advantages and privileges on the one hand and disadvantages and impairments on the other” (Aïach, 2010b). Yet what are these social processes and this likewise social organization, that so relentlessly command the dealing of advantages and privileges to some and disadvantages, damages, and impairments to others? According to what processes and rationales does this distribution of social inequalities operate in this medical sense?
What is the meaning behind social inequalities in health?
These questions clearly warrant consideration, as “the transition from the structural facts characterizing society to the observed realities of health remains relatively obscure: the analysis of inequalities does not provide the key to the mechanisms by which macroeconomic and macrosocial transformations influence risk behaviour or prevention practices, mortality or morbidity rates” (Leclerc, Fassin, Grandjean, Kaminski, Lang, 2000). It seems like the “social” quality attributed to health inequalities, as it was introduced and validated by the epidemiologists most familiar with sociological considerations, has gone largely unexamined in terms of its multiple meanings and direct implications. It appears that anything that defies the biomedical paradigm and, more subtly, the epidemiological prism, is deemed “social”, which in this case means impalpable, immeasurable, and yet particularly effective. Assuming there were a somewhat mysterious and highly structuring social side to the production of health inequalities, most of the currently available literature proves both incapable of identifying it and unable to characterize its founding principles and determining factors. In this broad overview, the term “social” appears to denote an uncertain element of the indiscernible and all-encompassing “context” within which individuals exist and with which they must come to terms as best they can. This is clearly a blind spot in the prevailing analysis on the subject, that the journal Agone undertook to bring to attention by revealing that health was likely to “compound social inequalities” (2016).
Similarly, it is perfectly feasible and indeed imperative, to metaphysically consider that “the SHI situation raises essential issues such as life, death, or justice, that seem to have been forgotten” (Lang, 2014) and thus to invoke the values inspired by Elias’ historical civilizing process (Elias, 1997 [1939]), to suggest that this omission may be interpreted as “denial of a fact that belies the myth of equality” (Lang, 2014). Undertaking to analyse the drivers of the production of SHIs is equally important, albeit more mundane and tedious. For, if “social health inequalities are the result of complex processes that occur both in the social sphere and in the biological field […] and are the subtle product of the other social inequalities characterizing a society at a given time in its history” (Aïach, 2010b), we propose to work collectively to bring to light the social complexity and subtlety of the construction of health inequalities.
Research on SHIs has nevertheless made two major contributions over the last thirty years: the social gradient and health determinants. First, the former contends that individuals’ health corresponds to their respective social positions on a continuum (Galobardes, Shaw, Lawlor, Lynch, Smith, 2006; Cambois, Laborde, Robine, 2008; Garès, Panico, Castagné, Delpierre, Kelly-Irving, 2017; Mackenbach, 2017). Thus “most health indicators (life expectancy, healthy life expectancy, perceived health, healthy behaviour, use of the health system, etc.) deteriorate when descending from the most privileged to the most disadvantaged social categories” (Lang, Ulrich, 2017). Second, the many health determinants identified by research are divided into “three main families”: socio-economic determinants; health behaviours; and the healthcare and prevention system. Considered to be inter-dependent, “they form full-fledged chains of causality and accumulate […] over the course of a life” (Lang, Ulrich, 2017).
We consider these concepts as resources that analysis of the social construction of health inequalities can use both as steppingstones and as variables to be tested. We thus endorse Didier Fassin’s argument that “beyond the identification of risk factors made possible by epidemiology, it is for social sciences to understand the processes through which a social order translates into bodies” (Carricaburu, Cohen, 2002). Moreover, “rather than a reality derived from biological, medical or philosophical definitions, health appears to be both a notion and a space defined by the relationships between the physical body and the social body” (Fassin, 2002). The social body and the social order are thus unquestionably heuristic and empirical leads which may render “the origin and the foundations of social health inequalities” (Aïach, Fassin, 2004) respectively thinkable and visible. We therefore argue that, while epidemiology can point them out, SHIs are, amongst other factors, sociologically, politically, geographically, demographically, anthropologically, legally, economically, culturally, and corporally constructed.
Hence, the fact of using the broad spectrum of social sciences calls for the concepts and schools, methods and objects, data and field surveys of various disciplines to be brought together so as to sift through the cumulative determinants of the social and territorialized production of health inequalities. We are confident that by combining and comparing analyses, especially on an international scale and at a time when stock is still to be taken of Covid-19, we will be able to characterize the general production process of domination and social discrimination in health. In so doing, we hope to reveal the conditions under which this process is perpetuated and expanded, in order to counter it more effectively. For there is one issue that remains to be addressed in order to better understand SHIs and undertake to mitigate them: the multiple, complex and embedded logics of their implacable and meticulous production.
The social construction of health inequalities
First of all, the social sciences under consideration here aim to confirm, through analysis, that socially constructed inequalities are indeed the issue at hand, as “being rich, educated and healthy is not an option that one could have to pick out among other possibilities. Wealth is more enviable than poverty, education and knowledge are valued more highly than lack of education and ignorance, and good health is preferable to ill health: this is why we do not speak merely of social differences between the rich and the poor, the educated and the uneducated, the healthy and those who are suffering or weakened, but of inequalities” (Lahire, 2019), be they in the area of health or any other domain, where each of them reinforces all others. While it is widely accepted that the source and breeding ground of inequalities is the structure of the social organization within which they operate, studying them entails closely inspection of the political dimension of the social relations governing their construction. Analyses submitted for this issue should therefore pay attention to the issues of power, the processes of domination, the mechanisms of stigmatization and the complex interplay of social distinctions, divisions and contradictions that make the perpetuation and aggravation of SHIs possible.
More specifically, to shed light on the workings of the production of social health inequalities is to choose deliberately to focus on the manifold situations that generate, produce and foster these inequalities. It is to study the places where means to craft, maintain and renew SHIs are patiently formed and elaborated, progressively shaped and ineluctably woven, lastingly forged and woven, skilfully ordered and rigorously arranged. It is also a question of understanding how this process takes place: according to which structuring mechanisms, under which conditions and core dynamics, which modalities and practices, which uses and behaviours, which experiences and opportunities. As such, the emphasis is placed firmly on the different processes and modes of health socialization and on the mechanisms at play in its formation. The aim is to determine how the effects of the reinforcement, remanence and reactivation of SHI can differentially mark (Bourdieu, 1979; Lahire, 2002) the incorporation of socially acquired dispositions relating to class, race, sex, gender, age and/or generation. Following the intersectional approach of Galerand and Kergoat (2014), these relations are conceived of as dynamic, consubstantial, articulated, interwoven and coextensive. Similarly, taking somatic cultures into account (Boltanski, 1971) makes it possible to critically examine the dialectical arrangement and logic of connection of social dispositions and health systems.
Moreover, the modalities whereby the government of bodies is produced (Foucault, 2008; Fassin, Memmi, 2004; Honta, Basson, Jaksic, Le Noé, 2018), and therefore of health (Basson, Haschar-Noé, Honta, 2013; Honta, Basson, 2015 and 2017), are also to be closely considered, as they tend to fuel the process of building and entrenching SHIs. The ability of the various instances of power to manage the social body’s quasi-organic components helps to enrol the body of individuals as a medium and a vector for implementing public health policy. The work on oneself that this entails, through a series of objectivization and individual discipline exercises, forces each subject gradually to incorporate the rules of propriety, wisdom, reason, common sense, prudence, even restraint, established as principles of life, of self-preservation and physical safekeeping. While this process involves incorporation, that is, control over one’s body and self-control in conduct as explained and described in Elias’ analysis (Elias, 1997 [1939]), it does not however free anyone from external control, legal sanctions, punitive procedures and other disciplinary penalties.
Yet not all bodies are impacted in the same way, with the same intensity, urgency and force. Differentiated modes of governance in population health are emerging, in which relationships of domination are at play. Thus, by prioritizing socially, culturally, economically, and geographically vulnerable people, this corporal governmentality is socially situated and directly confronted with the dispositions of their “target audience” whose tendencies and inclinations are often stigmatized. It is in the very bodies of vulnerable people from crisis-laden working-class backgrounds that public action (in the health sector or related areas affecting the social determinants of health) finds the most fertile ground to sow its seeds, express itself in multiple ways, persistently unfold and spread as it grows. “The contemporary working classes” (Cartier, Coutant, Masclet, Renahy, Siblot, 2015; Arborio, Lechien, 2019) are regularly subjected to injunctions to eat well, exercise enough, protect oneself adequately, to “behave well in a healthy city” (Basson, Honta, 2018). These injunctions bear witness to the depth at which a strong normative and moralizing aspect is anchored in modes of government of populations. The social conditions under which the modes and regimes of justification and legitimization of these relationships to the social and political order underpinning SHIs are received and interiorized warrant further attention. The time is particularly right, as access to the health system is increasingly difficult, digital tools are developing and impacting daily life, recourse to hospitalization at home is increasingly frequent, and the Covid-19 pandemic has led to widespread confusion between the realms of health-related order and of public order.
While the social incorporation of inequalities serves the “political production of health” (Fassin, 2002), it can also give rise to alternative forms of effective contributions to the general process, even though that may involve tampering with it. Seeing health inequalities as part of the entire social question also lays the ground for politicizing them. The mechanism through which objectives assigned to actions are requalified is known: “they ‘become’ political in a kind of – partial or total – reconversion of the end goals assigned to them, the effects expected of them and the justifications that can be given for them” (Lagroye, 2003). This is precisely what is at play in the field of health.
Alternative forms of “political production of health”
While proposing to study “the social construction of reality” (Berger, Luckmann, 2012 [1966]) of health inequalities is tantamount to trying to counteract the totalizing influence of the biomedical filter on their perception and analysis, we are nevertheless careful not to contribute to erecting constructivism as a dogma that should invariably govern SHI studies. In direct reference to Berger and Luckmann’s seminal work and to the variations to which it still gives rise to this day, our aim is “to acquire a dynamic conception of the actor as being subjected to multiple and contradictory socialization processes which are never completed because they are unfinishable, taking place throughout a lifetime. Without calling into question the founding elements acquired by the individual during primary socialization (early childhood), this conception opens up the spectrum of identity transformation” (Berger, Luckmann, 2012 [1966]).
However charged they may be, incorporation processes for health-related dispositions may also be kept at a distance or put on hold, and undergo phases of latency and diversions, reconversions and cut-offs, over the course of a person’s life journey. The analyses submitted should therefore leave room for the individual as the bearer of a history of their own, as this history may in turn have an impact, in one way or another, on the social conditions of SHI production. This applies whether it be targeted at the individual in question, at people in their care, or at anyone to whom they offer support and company in the kind of difficult, painful or even dramatic circumstances that the pandemic is currently generating. The incorporation of a system of potentially numerous and varied dispositions that determine exposure to SHIs in various ways originates in each individual’s biographical trajectory – trajectories that are composed of an intertwined, and possibly contradictory, sum of simultaneous and successive itineraries, rooted in the main socialization environments and bodies (especially the family, school and academic environments, the professional sphere and peer groups).
Beyond powerful mechanisms of socialization and behaviour prescriptions – and in order to understand how a varied assortment of behaviours and initiatives proposes to deal with, maybe do without, and perhaps fight against SHI construction – this will be a matter of rendering and analysing a rich and complex interplay of differentiated appropriations and tinkered arrangements, incremental touches and full redesigns, random combinations and successful adaptations, haphazard compositions and bold reconfigurations, negotiated accommodations and timid workarounds, implicit diversions and overt avoidance, muted resistance and latent protest, or even direct rejection, firm refusal and frank opposition.
The SHI (re)production system has to tolerate, on its margins, distinctive forms of on-site contributions to the general process. Thus, behind the back of the dominant path that ensures the construction of asymmetries in health, the forms, modalities, and plural and heterogeneous expressions of socialization as a work in process become visible as they tentatively come into play. Being imperfectly mastered, the socializing orchestration inevitably lets slip some almost inaudible and unutterable off-tune notes, as well as resounding blunders which herald the end of the quasi-mechanical model of SHI production. For if there is indeed a construction process underway, it should also be conceived of as involving a craft. This entails a definition combining two complementary aspects: expertise, artistic ambition, mastery and meticulous work on the one hand and, on the other, a rudimentary, imperfect and eminently personal quality.
In other words, approximations are plentiful and deviations from the norm are diverse. Original and singular ways of “doing public health” (Fassin, 2008) thus appear to be unevenly successful attempts at gradual emancipation from the general process of producing health. While they allow for incremental forms of awareness of the dominations endured to be brought to light and for varyingly aggressive strategies to be put in place in order to turn the tables of stigmatization, they also remain dependant on dispositions and on the availability and concrete usability of capital, resources and support in the face of the powerful material, social and symbolic constraints imposed by inequality-generating social mechanisms.
Numerous experimental initiatives in social and political mobilization (Laverack, Manoncourt, 2016), aimed at social change, are now developing throughout the world to curtail the production of SHIs. Studies of those initiatives are welcome. They operate at local, national, supranational and international levels, advocate for a form of emancipation, claim to promote individual or global, environmental or community health (Jourdan, O’Neill, Dupéré, Stirling, 2012), define themselves as an alternative to private practice of medicine, and strive to involve the most vulnerable people in gaining and defending access to their rights and expanding their autonomy. The practices of social participation (Fauquette, 2016; Génolini, Basson, Pons, Frasse, Verbiguié, 2017; Basson, Génolini, 2021, forthcoming) and mediation in health (Haschar-Noé, Basson, 2019) that they implement should be further analysed.
Social participation in health is a lever for learning, socializing and activating a broad array of practices, which could be assessed on the international classification scale developed by Arnstein (1969), to define their gradation in terms of power(s). In the field of health, our search is for conclusive traces and tangible signs of the slow, gradual and graduated effects of the formation of a collective consciousness capable of understanding global issues and going beyond individual interests. This, in turn, brings to light specific indicators of the scope and significance of the construction of a democracy open to those most in need in the realm of health – not only in civic and civil terms, but also in a political sense.
Likewise, as outcomes of a “contractual process of building or repairing social ties” (Faget, 2015), mediation practices are based on a third party stance in which “going towards” the public, institutions and social and health professionals meets “working with” them according to individual and collective mobilization logics. Yet some civil society stakeholders show no intention of keeping mediators confined to their consensual role as local interfaces tasked with informing, guiding and supporting vulnerable people and raising awareness regarding obstacles they encounter among health system stakeholders. Using tried, tested, and renewed methods of popular education, they aim, more fundamentally, to facilitate access to rights, prevention and care for those who are dealt the worst hands, and to bolster their autonomy and capacity to act in the field health. As they refrain from imposing on the people they assist, the requirements implicit in the injunction to act responsibly, mediators can also work to counteract the general dysfunctioning in the health system. Some professionals and activists uphold their firm opposition to the idea that health mediation should be neutral, and decisively side with the people they care for in order to counterbalance the power relationship in place between them and the institutions. As they build relationships with users and patients that are meant to be egalitarian, they engage in a contractual process of mutual trust between peers and thus emerge as having “domination savvy” (Demailly, 2014) and passing on their experience.
Focusing on health experimentation aimed at social change and social participation and mediation – all of which are major empirical fields – we propose to lay the groundwork for a framework in which to observe, analyse, interpret and objectify the rampant growth of SHIs in order to better understand and mitigate it. More generally, the papers submitted can come from all social sciences, can be multi-disciplinary, and must deal with one or more of the three main themes defined here: (i) identifying what meaning lies behind social health inequalities; (ii) investigating the process of social construction of health inequalities; and (iii) shedding light on alternative forms of political production of health in order to lay bare SHI production. In all cases, submissions shall necessarily be based on in-depth field studies, supported by appropriate theoretical references and served by original methods.
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Porter le regard sur une expérience professionnelle au moment où elle s’achève, tel est l’objectif de ce témoignage sur les circonstances de la création de l’Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore). Il ne s’agit pas pour moi de livrer ici une sociohistoire du non-recours comme catégorie d’analyse et d’action, simplement de présenter la genèse de cet outil pour la recherche.
Cette histoire n’est pas connue car elle renvoie aux circonstances « discrètes » qui ont conduit à la construction de cet observatoire universitaire, lequel a pris part à l’émergence de la question du non-recours en France et un peu au-delà[1]. Dans mon souvenir, quatre de ces circonstances ont compté : une mise en garde, un désaccord, puis un constat suivi d’un coup de chance.
Une mise en garde
Le début de l’histoire remonte à ma participation au séminaire de recherche sur « La relation de service dans le secteur public » organisé de mars 1989 à janvier 1991 par l’ancien Plan Urbain et la RATP. Les sept séances du séminaire mettaient en discussion les travaux engagés alors à la RATP, EDF, la police, la SNCF ou à la Poste pour contribuer à la réflexion sur la modernisation des services publics par une meilleure connaissance des relations ordinaires entre agents et usagers. Assister aux échanges qui réunissaient des acteurs et des chercheurs français et étrangers tombait à pic. Préparant une thèse sur la place des usagers dans l’évaluation des politiques, je pouvais me nourrir de débats scientifiques sur les apports comparés des approches interactionnistes et ethno-méthodologiques.
Des chercheurs confirmés, comme Dominique Monjardet, connu pour son analyse de l’intérieur du travail des policiers et des rouages de l’institution, nous éclairaient. Il apparaissait que les approches compréhensives au plus près des acteurs permettaient de questionner directement les organisations et les politiques. Ces discussions méthodologiques à intervalles réguliers m’ont aidé à faire des choix. En considérant les relations de service comme un espace de négociation des règles dans la mise en œuvre des politiques publiques, il devenait possible de justifier l’étude de ces relations comme espace d’expression d’une citoyenneté (Warin, 1993).
Le souvenir de ce séminaire c’est aussi la mise en garde que j’ai reçue en aparté de son animateur scientifique principal, Isaac Joseph. J’avais été invité lors de la première séance du séminaire à participer à la table ronde qui suivait les propos institutionnels et scientifiques introductifs. Le débat réunissait autour d’Isaac Joseph, des représentants de la direction de La Poste, des universitaires, mais aussi Pierre Strobel, alors chef de la Mission Recherche au ministère des Affaires sociales et de la Santé, et André Bruston, Secrétaire permanent du Plan Urbain. On m’avait demandé de présenter ma recherche doctorale en cours, fondée sur l’étude de relations de service. J’avais accepté sans trop me demander où je mettais les pieds. Le fait que le terrain soit des organismes HLM intéressait le Plan Urbain. A joué probablement aussi le fait que j’étais alors accueilli et financé comme doctorant par le laboratoire CEOPS (Conception de méthodes d’évaluation pour les organisations et les politiques publiques) récemment installé par le ministère de l’Équipement et du Logement et par celui de la Recherche au sein de l’École nationale des travaux publics de l’État.
La table ronde avait pour objectif d’entendre des points de vue diversement situés (avec le souci, devenu une antienne, d’écouter aussi « la jeune recherche »). Il s’agissait de réagir aux propos introductifs d’Isaac Joseph sur l’intérêt de recourir aux approches interactionnistes pour comprendre au mieux le travail des agents prestataires. La modernisation des administrations et des services publics – l’un des grands chantiers de Michel Rocard alors Premier ministre – se voulait ascendante et participative. Suite aux premières interventions, Pierre Strobel (« artisan d’une recherche éclairée sur elle-même et sur ce qui est attendu d’elle pour contribuer au progrès social » – Commaille, 2007, p. 5) indiqua que le séminaire devait concilier une approche des tensions de la relation de service et une réflexion sur les principes du secteur public et leur logique. Il appelait à nourrir les questionnements de la science administrative, sinon de la sociologie de l’État, par l’approche compréhensive des relations de service. Certainement soucieux de ne pas subordonner la sociologie naissante (en France) des relations de service à d’autres questionnements, Isaac Joseph répondit en expliquant que l’ambition de la microsociologie, au cœur de ce séminaire, était ni plus ni moins d’analyser le savoir-faire de l’interaction dont dispose un agent prestataire. C’était la feuille de route qu’il fixait en tant qu’animateur scientifique, professeur de sociologie et fin connaisseur de l’œuvre d’Erving Goffman (Céfaï, Saturno, 2007).Isaac Joseph délimitait ainsi les attentes du séminaire pour assurer l’espace nécessaire au développement d’un nouveau champ de recherche.
La parole me fut ensuite donnée. Mes propos n’étaient pas vraiment en osmose : « […] Il n’est pas si sûr que nous soyons autant d’accord sur l’objet ‘relation de service’ que l’on nous propose à partir d’une problématique de l’énonciation inspirée de Goffman. […] J’ai peur que ne soient évacués trop vite les conflits et notamment les conflits de représentations. À partir d’autres méthodes on pourrait analyser les relations entre agents et usagers comme autant de lieux de négociation entre systèmes d’intérêts. […]. Ce serait tout l’intérêt d’une approche de la relation de servicepour une analyse des politiques publiques par le bas, ‘par les usagers’ »[2]. En relisant les actes de cette séance, il n’y a pas de doute sur ce qui avait motivé la colère froide d’Isaac Joseph. Il ne souhaitait pas que la sociologie des relations de service participe à la recomposition alors en cours de l’analyse des politiques publiques (Muller, Leca, Majone, Thoenig, Duran, 1996). Au moment de la pause, il me le fit comprendre vertement.
Au lieu de me laisser abattu, cet épisode au contraire renforça ma conviction que les relations de service ne sont pas qu’une question de savoirs pratiques – qui plus est des seuls agents prestataires –, mais qu’elles sont aussi un rapport social engageant des représentations. Celles-ci amènent agents et usagers à s’affronter et surtout à se confronter aux procédures administratives voire au contenu des politiques. Cet épisode constitue la première étape dans le cheminement vers la question du non-recours et la construction de l’Observatoire.
Un désaccord
Mon programme de recherche présenté en 1992 au concours du CNRS fut sans tarder mis en œuvre. Il proposait de développer une sociologie politique des interactions avec les usagers considérés davantage comme des citoyens que comme des consommateurs. Le triptyque usager/citoyen/consommateur était largement discuté à l’époque (Chauvière, Godbout, 1992). Pour éviter de stationner dans la valorisation de la thèse, un renouvellement des terrains de recherche était souhaitable. J’entrepris de courtes recherches sur l’instruction des demandes isolées de permis de construire et les conflits avec des usagers de la route ou des riverains de petits aménagements urbains. Ce choix était calculé. J’y voyais l’opportunité de répondre à des appels à projets plutôt faciles. Les recours contre les services de l’État comme les contestations de projets d’infrastructures étaient alors des sujets importants de préoccupation pour le ministère de l’Équipement et pour le Conseil général des ponts et chaussées. Encore affilié au CEOPS, je devais en effet répondre à des appels à projets pour contribuer aux activités du laboratoire et m’inscrire au mieux dans les attentes du ministère de tutelle. Il ne fallait donc pas non plus rater la nouvelle phase qui se présentait, celle du premier programme de recherche en sciences sociales du Conseil général des ponts et chaussées lancé en 1990 sur « L’administration de l’Équipement et ses usagers ». En répondant à l’un des appels à projets annuels, je pus contribuer à partir de ces terrains de recherche à la réflexion très active à l’époque sur la production de l’assentiment dans l’action publique.
Alors que le programme était en cours, son responsable me proposa, par l’intermédiaire du directeur de CEOPS, de participer à son pilotage. Ayant accepté d’assumer le secrétariat, entre 1993 et 1995 je me rendis régulièrement au Conseil général des ponts et chaussées pour travailler avec l’inspecteur général Claude Quin lequel, entre autres fonctions, avait présidé le conseil d’administration de la RATP de 1981 à 1986. Je le retrouvai à chaque fois avec deux de ses amis chercheurs : Monique et Raymond Fichelet l’accompagnaient en effet dans la direction du programme. Les séances de travail étaient sérieuses, à l’image du lieu. Le programme mené à bon port produisit son ouvrage (Quin, 1995).
L’expérience avait été enrichissante, mais pour moi quelque chose clochait. Pour Claude Quin et le couple Fichelet, la cible était les usagers qui donnaient de la voix, pas ceux qui se taisaient. L’idée que le silence ne vaut pas approbation était hors-jeu. Ce programme, comme celui du Plan Urbain auparavant, passait sous silence « le silence de ceux qui sonttrop désespérés pour exprimer ne serait-ce que des sentiments d’indignation, trop impuissants pour formuler leurs propres intérêts, fût-ce à eux-mêmes. »[3]. Je m’étonnais de ce choix, sachant l’ancrage à gauche de chacun d’eux (tous les trois étaient proches du Parti communiste, Claude Quin avait même été conseiller municipal PCF de Paris de 1977 à 1981). En tant que chercheur surtout, j’étais en désaccord. Pourquoi ne pas saisir ensemble les trois concepts particulièrement utiles pour l’analyse des services publics proposés par l’économiste Albert O. Hirschman (alors traduit en France et discuté aujourd’hui encore – Ferraton, Frobert, 2017) : la parole, mais aussi le loyalisme et la défection ?[4] Considérant que ce n’est pas parce que l’on se veut plus démocrate (plus de concertation, de participation, de délibération, d’évaluation, etc.) que l’on désire réellement plus de démocratie si l’on ne tient pas compte de ceux qui se taisent ou même qui se retirent, une autre certitude me tenaillait : l’analyse sociopolitique du rapport des citoyens aux administrations et services publics devait aussi s’intéresser à ces figures des « non-usagers ». Une nouvelle recherche de terrain allait déboucher sur le besoin de construire un dispositif de recherche dédié à la question du non-recours.
Un constat
Un travail sur « Les performances de justice. Exigences d’usagers et réponses des administrations » avait été rendu en décembre 1999 à la Direction générale de l’administration et de la fonction publique (DGAFP). A partir de plusieurs matériaux d’enquêtes menées auprès de services territorialisés de l’État et de délégués départementaux du Médiateur de la République, j’avais repris la question des relations de service pour montrer que la compréhension des rapports des usagers à l’offre publique ne se limite pas, loin s’en faut, aux savoir-faire de l’interaction. J’expliquais que des représentations et des valeurs entrent en ligne de compte et pèsent sur les résultats, en particulier lorsque agents et usagers se débrouillent avec les règles pour agir ou bien pour être traités en équité.
La conduite de cette recherche bénéficia d’échanges réguliers avec Isabelle Orgogozo, la responsable du Comité des études et de la prospective de la DGAFP. À chaque visite, j’étais conforté dans l’idée que l’étude des rapports des usagers à l’offre publique permet une analyse critique de l’action administrative, voire des politiques publiques.
Dans l’ouvrage qui suivit cette recherche, la question du non-recours fut explicitement introduite (Warin, 2002). J’expliquais que les usagers qui se taisent n’échappent pas aux agents de terrain. Ceux-ci essaient d’agir autant qu’ils le peuvent pour répondre aux demandes et éviter in fine le retrait des usagers. L’ouvrage s’appuyait aussi sur diverses lectures signalant que des usagers de l’école, de l’hôpital et d’autres services publics ne demandent plus rien[5]. Plus que jamais il me semblait que l’étude de la contestation ne pouvait pas prendre le pas sur l’analyse de la défection. Toutefois, les personnes à étudier ne sont pas seulement celles qui se taisent, mais aussi celles qui ne se présentent pas ou plus. Les comportements de repli me paraissaient donc tout autant préoccupants, sinon plus, que les comportements de contestation. Ils constituaient une porte d’entrée principale pour analyser le rapport critique des citoyens à l’offre publique, comme pour comprendre les difficultés des agents prestataires. Découvrant de surcroît une publication de la Caisse nationale des allocations familiales présentant le phénomène encore largement méconnu du non-recours[6], j’allais en faire explicitement l’objet d’une nouvelle recherche.
Isabelle Orgogozo m’avait prévenu de la préparation d’un nouveau programme, « Réformer l’État, nouveaux enjeux, nouveaux défis ». Je me souviens lui avoir dit que, quitte à parler de défis, ce pouvait être le moment – à mon humble avis – de se préoccuper du phénomène du non-recours. J’ajoutai de façon certainement un peu excessive que tous les programmes de recherche concernant les relations avec les usagers entretenaient l’illusion de (faire) croire que les destinataires sont nécessairement présents car captifs des administrations et des services publics. Un projet de recherche fut par conséquent déposé en mai 2000 en réponse à l’appel à projets de la DGAFP.
Son descriptif expliquait la raison d’une recherche sur le non-recours : « Un des paris majeurs de la réforme de l’État est de réaffirmer le rôle et la place des services publics dans la lutte contre l’exclusion. […] Cela étant, les retours d’expérience indiquent les limites de ces efforts, ce que confirment par ailleurs quelques travaux de recherche. […] En même temps, un autre phénomène tout aussi préoccupant tend peu à peu à être distingué, c’est celui du non-recours. […] Ce phénomène concerne des personnes qui ne s’adressent pas ou plus aux services publics pour satisfaire leurs demandes et qui, de ce fait, ne perçoivent pas tout ou partie des prestations, des services ou des droits auxquels elles peuvent prétendre. En un mot, il s’agit là du problème des “ non-usagers ” ».
Le projet accepté, une recherche collective aborda quatre domaines : Police-Justice, Éducation, Santé, Lutte contre la pauvreté. Les enquêtes permirent de produire le rapport « Le non-recours aux services de l’État. Mesure et analyse d’un phénomène méconnu ». Avant de le finaliser, Isabelle Orgogozo m’invita à venir présenter les premiers résultats au Directeur général de l’administration et de la fonction publique, Gilbert Santel. C’était au printemps 2001, peu de temps avant qu’il ne quitte ses fonctions.
Je ne me souviens plus de toute la discussion, mais très bien d’une chose. J’ai pris soin de dire à Gilbert Santel que tous les acteurs que nous avions rencontrés dans les différentes administrations nous avaient parlé du non-recours comme d’un problème pour eux, mais qu’aucun n’avait été en mesure de nous apporter le moindre élément de mesure. Et d’ajouter que pour relever les défis de l’administration de demain, il serait peut-être prioritaire de mesurer et documenter le phénomène du non-recours dont la présente recherche pressentait l’ampleur des dégâts. Je venais d’exprimer lors de cette entrevue le constat qui donnera lieu au projet d’observatoire du non-recours.
Un coup de chance
Le fait que la question du non-recours préoccupe les acteurs des politiques mais qu’ils la méconnaissent fut suffisant pour décider d’en faire l’objet d’étude principal de la suite de mon programme de recherche pour le CNRS. Dans cet objectif, un changement de braquet s’imposait. Il fallait construire un dispositif ad hoc pour documenter le phénomène dans la durée. Réaliser des enquêtes auprès d’acteurs n’était plus suffisant, élaborer et mener des enquêtes avec des acteurs s’imposait. Si ceux-ci étaient partants, ils ne pourraient qu’être intéressés par une recherche les associant. Le principe de l’accord n’aurait rien de particulier, je demanderais simplement aux acteurs de m’aider à construire des données dont ils auraient l’usufruit, selon les modalités d’une recherche collaborative qui garantit à chaque partenaire le meilleur retour sur investissement. L’idée générale d’un observatoire du non-recours venait d’apparaître, les conditions pour qu’elle germe apparurent rapidement. Ce fut un coup de chance.
La recherche sur le non-recours tout juste rendue à la DGAFP, je saisis l’occasion d’un appel à projets lancé par un tout jeune acteur, France Qualité Publique (FQP). Créé avec le statut d’association en septembre 2001, FQP se présentait comme un réseau partenarial de promotion de bonnes pratiques, d’évaluation des services rendus, de débats et de propositions sur la qualité des services publics rassemblant des associations d’usagers, d’élus, d’agents et des organismes publics. Par cet appel à projets, FQP entendait se faire connaître en incitant à la création sur les territoires d’observatoires de la qualité des services publics. Aussi, ai-je préparé une réponse à partir de l’idée qu’il ne peut y avoir de qualité publique sans action contre le non-recours aux administrations et services publics[7]. Le projet de création d’un « Observatoire départemental du non-recours aux services publics dans le département de l’Isère »[8] sera lauréat 2002 de France Qualité Publique.
Une séance officielle dans les locaux de l’ancienne DATAR se déroula le 26 juin 2002 en présence de Jean-Paul Delevoye qui venait d’entrer au gouvernement le mois précédent comme ministre de la Fonction publique, et d’Henri Plagnol, secrétaire d’État à la Réforme de l’État. Le président de FQP, Jean Kaspar, m’invita à présenter en quelques mots le projet d’observatoire du non-recours. De chaleureuses poignées de mains et un beau certificat complétèrent mon bonheur du jour. L’animateur de FQP m’avait prévenu : il n’y a pas de financements, mais il y a des réseaux.
Recevoir un label ne faisait cependant pas « nos affaires ». Il fallait aussi des ressources financières. Catherine Chauveaud était directement concernée. En reconversion professionnelle, elle correspondait au type d’associé que je recherchais pour fonder ce projet, qui nécessitait des liens étroits avec des acteurs locaux. Sociologue de formation, elle apportait vingt ans de travail de terrain en proximité avec des élus, des services et des populations, la richesse de son expérience professionnelle dans une importante association d’aide aux travailleurs migrants et à leurs familles. Le CNRS me rémunérait, mais il fallait des financements pour mon associée.
Les moyens arriveront d’abord de la Ville de Grenoble, comme l’annonçait l’annexe du projet présenté à FQP. Grâce à des contacts avec l’adjointe chargée de la Santé publique, de l’Hygiène, de la Salubrité et de la Prévention des nuisances, la Ville s’engageait comme partenaire dans le projet d’observatoire. L’élue nous demandait en échange d’étudier les données sociales et médicales du service de médecine scolaire. Une proposition viendra également de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) pour travailler sur la constitution d’indicateurs de suivi des abandons de demandes. M’étant occupé du volet « Lutte contre les exclusions » de la recherche sur le non-recours pour la DGAFP, j’avais eu des entretiens avec les directions et services des CAF de Grenoble et de Vienne. Particulièrement intéressé, le sous-directeur aux études m’avait encouragé à rencontrer Julien Damon, qui dirigeait alors le Département de la recherche, de la prospective et de l’évaluation de la CNAF. Dès notre première rencontre début 2002, Julien Damon manifesta son intérêt pour la question du non-recours (lui-même la rencontrait à l’époque dans ses travaux sur le sans-abrisme) et l’idée d’un observatoire. Parallèlement, les contacts établis avec les services de l’État en Isère à l’occasion de la recherche pour la DGAFP sur « Les performances de justice », et en particulier les relations avec le Préfet Alain de Rondepierre (en poste dans le département jusqu’en mai 2003), nous ont permis d’obtenir le soutien financer du « Fonds de réforme de l’État territorial ».
Les premières études furent lancées toutes de front. Le projet présenté à France Qualité Publique était programmé pour une durée de 30 mois, il ne fallait pas traîner en route. Dans son courrier du 3 juin 2002 annonçant l’attribution du Label FQP, Jean Kaspar avait conditionné son maintien « bien sûr à l’avancement du projet et en particulier au bon fonctionnement de l’indispensable comité de pilotage, afin que l’Odenore trouve l’assise et les financements nécessaires »[9]. Le 17 mars 2003, une réunion des partenaires se tint à Grenoble pour mettre en place le comité de pilotage. Elle fut introduite et conduite par le directeur de la Maison des Sciences de l’Homme Alpes du CNRS qui avait accepté d’accueillir l’Odenore au titre des « projets émergents ». L’Observatoire était mis sur les rails. Les quelques mois du projet se prolongent aujourd’hui encore.
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À partir de souvenirs personnels, ce court récit présente les circonstances qui ont conduit à créer l’Observatoire des non-recours aux droits et services. En si peu de lignes, il ne pouvait être question de tenter une histoire scientifique de l’émergence et du développement du non-recours comme catégorie d’analyse et d’action.
En revanche, ce témoignage permet de lever le voile sur les circonstances qui ont conduit à créer cet observatoire universitaire. Il apporte ainsi une modeste contribution à une sociohistoire de l’émergence de la catégorie de non-recours que d’aucuns voudraient poursuivre[10]. Outre ce possible intérêt, il veut montrer – d’une façon qui paraîtra peut-être anecdotique (Renard, 2011) – que le métier de sociologue consiste aussi à produire les outils nécessaires à la construction de l’objet d’étude. Au-delà des modalités d’intervention (recherche-action, étude, évaluation, conseil, etc.), les outils sont les dispositifs de travail qui, en devenant pérennes, servent de tuteurs à la recherche qu’ils rendent possible. Pour cette raison, ils sont au cœur de l’expérience professionnelle.
En se limitant aux circonstances qui ont conduit à la création d’un dispositif de recherche, ce récit indique que la construction de l’outil dépend d’attitudes et de stratégies, sinon de simples tactiques, qui peuvent agir tôt dans une carrière de chercheur, même en amont d’un éventuel recrutement. Cependant, les circonstances que l’on saisit et force parfois sont actives parce qu’on les oriente dans le sens qui paraît nécessaire pour produire la recherche que l’on souhaite. Avec le recul, je dirai donc que le métier c’est aussi et probablement avant tout savoir trouver ce sens et le conserver dans la durée. Dans ce cas, la curiosité et la réaction (on pourrait parler d’indignation) propres à chacun sont certainement essentielles.
Ce sont peut-être les marques de « l’artisan chercheur », que certains disent sur le déclin (Monin, 2017). L’évolution rapide des techniques d’investigation et du traitement des données, la spécialisation très pointue et la co-écriture internationale, etc., pourraient en effet amoindrir sinon dissoudre « l’intériorité » propre au travail de recherche, qui peut être saisie par la manière dont la curiosité et la réaction, comme d’autres expériences internes privées (Bouveresse, 1976), entrent dans les jeux de langage publics qui sont aussi ceux de la recherche. En tout cas, la curiosité comme la réaction sont les ressorts de la recherche comme engagement (Neveu, 2003). Elles doivent cependant être contenues pour que le monde de la connaissance et celui de l’action (politique) ne se confondent pas.
Une sociohistoire du non-recours pourra ainsi montrer comment l’Odenore a contribué à construire distinctement une catégorie d’analyse et une catégorie d’action. Elle aura alors à vérifier comment la césure a été assumée (et les expériences privées contrôlées) pour des raisons déontologiques (éviter le prophétisme : ne pas parler du non-recours comme problème inquiétant, mais comme phénomène constaté – Warin, 2020) ou épistémiques (éviter la simplification des énoncés : assumer devant la demande d’explications simples et efficaces, les dimensions complexes et critiques du phénomène – Warin, 2014).
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[1] C’est ce qu’indique par exemple, le rapport de conjoncture 2014 de la section « Politique, pouvoir, organisation » du comité national du CNRS, mais aussi des rapports et documents officiels (par exemple: Lucie Gonzalez et Emmanuelle Nauze-Fichet, 2020, « Le non-recours aux prestations sociales – Mise en perspective et données disponibles », Les Dossiers de la DREES, n°57, DREES, juin.
[2] Actes du séminaire (1989-1991) « La relation de service dans le secteur public », tome 1, pp. 19-21.
[3] La formule est de Nina Eliasoph (2010, p. 277), dont je découvrirai plus tard l’ouvrage issu d’une thèse parue aux États-Unis en 1998.
[4] Le modèle d’analyse d’Albert Hirschman sera mis à contribution dans l’explication de la dimension politique du non-recours par non-demande intentionnelle (Warin, 2016).
[5] L’ouvrage cite notamment : Adolphe Steg, L’urgence à l’hôpital, Rapport du Conseil économique et social, Journal officiel de la République française, 1989 ; Jean-Louis Derouet (dir.), L’école dans plusieurs mondes, Bruxelles, De Boeck, 1989 ; Yves Dutercq, Politiques éducatives et évaluation. Querelles de territoires, Paris, Presses Universitaires de France, 2000 ; …
[6]Recherches et Prévisions, « Accès aux droits. Non-recours aux prestations. Complexité », 1996, n° 43.
[8] L’acronyme Odenore fut décidé à ce moment-là. L’intitulé actuel, « Observatoire des non-recours aux droits et services », sera utilisé pour la première fois dans le rapport d’activité remis le 1er novembre 2005 à France Qualité Publique. Archives Odenore : Carton 9 – Dossier FQP.
[10] Clément Le Reste, « Du non-accès au non-recours : sociohistoire française d’une catégorie d’action publique (1970-2016) », thèse en préparation, Sciences-Po Lyon.
La Revue française des affaires sociales (RFAS) organise un séminaire scientifique sur les bureaucraties sociales afin de faire le point sur l’état actuel des connaissances et préparer un dossier sur cette thématique. Celle-ci avait déjà été abordée dans la RFAS, sous l’angle de l’administration sanitaire et sociale (2011-4). Depuis, de nombreuses (r)évolutions ont été introduites, voire imposées, tant d’un point de vue technique qu’organisationnel, nous amenant à questionner la réalité contemporaine des bureaucraties sociales.
En sociologie des organisations, peu de concepts ont traversé les décennies et les disciplines comme celui de bureaucratie et donné forme à des concepts dérivés tels que le pouvoir bureaucratique, l’effet bureaucratique ou encore la bureaucratisation. La bureaucratie désigne ainsi une forme d’organisation dont les objectifs sont avant tout de permettre, par un traitement standardisé, la réalisation des principes fondamentaux des États modernes : des agents « neutres » placés au sein d’une chaîne hiérarchique sont chargés d’appliquer des directives et des règles adoptées dans le cadre démocratique de ces États en assurant le respect de principes fondamentaux : garantie des droits individuels, égalité devant la loi, lutte contre la corruption et les discriminations…
De prime abord, les « bureaucrates » observés par les sociologues sont les fonctionnaires des administrations publiques, cependant les principes de la bureaucratie tendent désormais à s’imposer bien au-delà du secteur public, modifiant les objets de recherche sociologique.
Les économistes, quant à eux, en s’intéressant aux organisations, s’attachent à décrire des modes de coordination entre les agents qui permettent de dépasser une appréhension abstraite du marché. Sans doute, selon les écoles de pensée, les normes et règles de l’action publique sont appréciées différemment. Les uns, les analysant comme des formes bureaucratiques, considèrent qu’elles entravent le libre jeu du marché et l’atteinte d’un équilibre général ou d’un optimum social, les autres qu’elles concourent à l’organisation de ces marchés et, jusqu’à un certain point, au bon fonctionnement de cette institution particulière d’allocation des ressources rares.
Étendu aux autres sphères de la société, le concept renvoie au règne de l’ordre et du règlement dans une organisation qui laisse peu de place à la participation, au libre-arbitre, aux initiatives et aux marges de manœuvres de ses agents. Visant la rationalisation des activités collectives, la bureaucratie se traduit par le développement inéluctable de formes d’organisation technologiques des tâches et des fonctions caractérisées par l’impersonnalité, la hiérarchie et le contrôle. Les manifestations de la bureaucratie et ses conséquences, sous des formes variables selon les époques, les pays, les options organisationnelles ou les régimes politiques, ont fait l’objet d’analyses tant à l’échelle sociétale qu’à celle d’organisations plus réduites – entreprises ou administrations notamment. On ne prend pas grand risque à affirmer que la tertiarisation des économies a conduit à augmenter l’emprise de structures bureaucratiques du fait, par exemple, de l’externalisation de certaines tâches qui doivent être coordonnées pour aboutir au produit ou au service final. Les formes de bureaucratie ont aussi évolué, en s’appuyant sur les innovations qui engendrent l’apparition d’un ensemble de nouvelles règles et normes, notamment numériques. Il est probable toutefois que tous les secteurs d’activité n’ont pas évolué au même rythme dans ce domaine.
Plusieurs raisons conduisent à s’interroger aujourd’hui plus spécifiquement sur les évolutions des formes d’organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social – entendu comme celui de la protection sociale et de la santé au sens large. On s’efforcera de rendre compte au cours du séminaire de sa grande diversité : actions générales ou ciblées (sur les personnes fragiles ou démunies) ; prestation de services (dans les établissements de soin, médico-sociaux, sociaux…) ou allocations ; actions mises en œuvre dans un cadre public, national, local ou sous contrôle public direct (organismes de sécurité sociale), mais également d’autres organismes de statut privé : institutions de prévoyance, établissements sans but lucratif, mutuelles, associations, voire, par délégation, organismes à but lucratif titulaires de marchés publics. Ces activités sont sensibles aux principes (égalité, juste-droit, transparence et lutte contre la corruption…) qui justifient la bureaucratie, comme le soulignent les débats actuels sur le projet de loi « renforçant la laïcité et les principes républicains »[1] et l’extension des obligations de laïcité aux salariés des organisations exerçant des missions de service public, particulièrement nombreuses dans le secteur sanitaire et social.
Ainsi, le secteur social aujourd’hui, pourrait, à la fois, se trouver dans les premières lignes d’un mouvement ou d’une évolution de la bureaucratisation de la société, d’une transformation de ses formes, creusant un écart profond entre les destinataires des politiques sociales et les finalités de ces dernières.
Le secteur social, plus que d’autres, est-il particulièrement exposé à une bureaucratisation sous une forme ou une autre (rôle des asymétries d’informations, ciblage plus étroit des populations, etc.) ? Il est soumis en effet – pas seulement de façon immédiatement contemporaine – à des pressions particulières. En réponse à la diversification des besoins des usagers, combinée à la maîtrise recherchée des dépenses publiques et à l’affirmation d’un contrôle des demandes d’accompagnement, les politiques sociales semblent multiplier les règles particulières au détriment du droit commun et proposer des dispositifs qui se complexifient. Par exemple, la combinaison de champs spécifiques (l’emploi/le social ; le social/le sanitaire) et de différents niveaux d’intervention (le local, le local déconcentré et le national) pour permettre une action globale et transversale s’accompagne de problèmes de coordination multiples. Au demeurant, le volume de matière législative et règlementaire s’est sensiblement épaissi dans la dernière décennie. En dépit des « économies » en personnel permises par la numérisation et la dématérialisation des dossiers ou des annonces de simplification des procédures, en dépit des vagues successives de décentralisation et d’externalisation des missions ou de la création de nombreuses agences qui auraient pu décharger les administrations de l’État, le nombre des agents publics et privés consacrant leur travail à ces questions sociales semble subir une augmentation inéluctable.
Par ailleurs, depuis une quinzaine d’années, des méthodes managériales plus proches de celles du secteur privé s’introduisent rapidement dans l’ensemble des administrations. Ce mouvement est guidé par le souci d’augmenter la performance et l’efficacité des actions, encadrées par de nombreux « outils d’évaluation », qui peuvent appartenir aussi aux outils de gestion des personnels et de leurs carrières, générant ainsi des questionnements sur l’adéquation entre poursuites d’intérêts privés (maximisation des revenus, poursuite de carrière, etc.) et bien commun. Pour les politiques sociales, dont les « résultats » à court terme et à long terme doivent souvent être appréciés par des évaluations qualitatives complexes, le tournant est particulièrement rude. Les nouvelles modalités de tarification dans le secteur sanitaire et médico-social modifient profondément les relations entre les groupes professionnels à l’intérieur des organisations. De nombreuses fonctions sont sous-traitées, notamment dans le secteur social où le fonctionnement par appels d’offre bouleverse les relations entre des organismes missionnés sur le court terme et leurs publics. De nouvelles règles, fréquemment modifiées ou renforcées, s’appliquent aux marchés et aux achats publics. Le lien avec les administrations commanditaires change de forme. La répartition des responsabilités effectives entre les différents niveaux hiérarchiques peut parfois donner à des agents du « street level » des pouvoirs discrétionnaires inédits et éventuellement paradoxaux du point de vue de leurs missions.
La bureaucratisation est toujours synonyme d’obstacles « paperassiers » et d’allongement des délais de traitement des dossiers, déplaisant pour l’usager. Mais le secteur sanitaire et social nécessite un regard particulier. Un grand nombre de destinataires de ces politiques sont en effet, par définition, fragiles : situations complexes, besoins urgents parfois vitaux, individus déstabilisés par l’abondance de règles, de « pièces justificatives » à fournir et de questionnaires dématérialisés à choix multiples… On observe ainsi des taux très élevés de « non-recours » à certaines prestations. Par ailleurs, aux responsables organisationnels peuvent s’opposer des professionnels particuliers – médecins, travailleurs sociaux, associations –, investis très positivement par le public, qui considèrent leur travail comme entravé par la prescription de certaines règles. Mais il reste de nombreux domaines où l’on peut s’interroger. Dans la même perspective, des structures administratives ont été missionnées pour interpeller les pouvoirs publics/l’administration sur ses propres dérives bureaucratiques (exemple le Défenseur des droits) et concevoir des moyens soit de simplifier les demandes, soit d’apporter des aides à l’usager (simplification administrative, « coffre-fort virtuel », logiciels d’orientation vers des droits méconnus des usagers…) ; mais ces tentatives semblent avoir rarement donné lieu à des actions cohérentes d’ampleur suffisante sur la durée. L’applicabilité de certaines politiques sociales, l’efficience de leur mise en œuvre, prise en tenaille entre le traitement de masse des dossiers et l’approche plus individualisée des situations, peuvent être mises en cause par la bureaucratie.
S’il se confirme qu’effectivement le secteur social fait partie des plus exposés aux risques bureaucratiques, que les effets de ceux-ci peuvent interroger les objectifs mêmes des politiques publiques concernées – non sans engendrer des coûts financiers qui doivent aussi être mesurés –ne conviendrait-il pas de réfléchir aux moyens de prémunir « le social » de ces effets néfastes ? De ce point de vue, observer comment l’urgence, lors de la crise de la Covid-19, a pu faire voler en éclats certaines pratiques bureaucratiques pourrait apporter des éléments de réflexion intéressants.
Chacune des trois séances du séminaire sera consacrée à un volet de ce questionnement d’ensemble.
Première séance (webinaire) le mardi 12 janvier 2021 de 13h30 à 16h30
Observation du secteur sanitaire et social : y a-t-il des facteurs favorables au développement d’une organisation bureaucratique dans le secteur sanitaire et social ?
Cette séance permettra dans un premier temps d’ouvrir la réflexion sur le thème général de ce séminaire en proposant un état des lieux de la bureaucratie sanitaire et social. Comment la bureaucratie s’est-elle imposée dans ces secteurs de l’action publique ? Qu’est-ce qui différencie la bureaucratie sociale de la bureaucratie sanitaire ? Sont-elles des bureaucraties comme les autres ?
Il s’agira ensuite de questionner en particulier la gestion par la règle, imposée par les principes républicains d’égalité de traitement. Cette gestion déshumanisée s’est imposée pour échapper au clientélisme et à l’arbitraire. Cependant, dans les textes fondateurs de la Sécurité sociale, l’administration « bureaucratique » des droits n’était-elle pas compensée/accompagnée par les formes de démocratie sociale organisant la gestion d’ensemble du système ? En quoi, la référence à un principe d’universalité que l’on voit réapparaître à l’heure actuelle comme fil directeur de la simplification administrative et de l’équité (réforme des retraites et de l’indemnisation du chômage, revenu universel d’activité) participe- t-elle à pallier effectivement des formes de bureaucratie inéquitable ?
Tous les usagers sont-ils également affectés par le processus bureaucratique ou bien observe-t-on un gradient social ou générationnel ?
Cette séance introductive sera également l’occasion d’aborder les contours des bureaucraties sanitaire et sociale et ses transformations par l’arrivée de nouveaux acteurs, tels que les mutuelles, les collectivités territoriales, les agences…. (Comment la bureaucratie, mode de gouvernance du service public, s’impose et se transforme-t-elle dans ces organisations de droit privé ? Que font ces nouveaux acteurs au processus décisionnel ?).
Intervenant.e.s
Jean-Marc Weller, LISIS, CNRS / Université Gustave Eiffel, Paris. Intitulé de l’intervention à venir.
Henri Bergeron, Centre de sociologie des organisations, CNRS / Sciences-Po et Patrick Castel, Fondation Nationale des Sciences Politiques, Paris. « Covid 19 : le gouvernement contre les bureaucraties sociales ? »
Christine Daniel, inspectrice générale des affaires sociales, Paris. « Observer la bureaucratie »
Deuxième séance, vendredi 5 février 2020 de 13h30 à 16h30
Transformations des formes d’organisation et d’expression bureaucratique en liaison avec de nouveaux types de management dans le secteur/ nouveaux défis (déconcentration, décentralisation, agencification)
Cette seconde séance propose d’explorer la question des nouvelles formes de management. Il ne s’agit pas ici de revenir sur les travaux concernant le New Public Management, mais davantage de questionner les nouvelles formes d’organisation du travail lorsque celui se numérise (dématérialisation des dossiers), s’externalise (contractualisation de prestataires, marchés publics, recours massifs à des vacataires…), se réalise en distanciel (télétravail)… Quelles en sont les conséquences, par exemple, sur la tarification, ou encore sur le choix des indicateurs de performance ? L’évolution du métier des travailleurs sociaux (avec notamment des objectifs à atteindre) contribue-t-elle à accompagner ces publics et à favoriser leur autonomie ou au contraire, aggrave-t-elle le caractère bureaucratique, parfois perçu comme normatif ou paternaliste, de la prise en charge ? Ces interrogations appellent également des éclairages sur les gains et les coûts, qu’ils soient matériels, immatériels ou financiers.
Une attention spécifique sera portée à l’organisation des street-level bureaucracies tant les transformations de l’action publique ont contribué à leur diversification (Weill, 2014). La délégation de service public à des associations ou à des prestataires et le recours à des travailleurs indépendants amènent des salariés ou des indépendants à opérer tels les street-level bureaucrats décrits par Lipsky. On s’intéressera notamment à leurs conditions de travail, à leurs relations hiérarchiques ou à leurs relations avec les commanditaires.
Intervenant.e.s
Marie Mallet, Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris
Gabriel Vommaro, IDAES-UNSAM, Escuela Interdisciplinaria de Altos Estudios Sociales, Buenos Aires, Argentina. La production locale du Welfare des précaires et le fonctionnement de l’État social aujourd’hui
Stéphane Bellini, IAE, Université de Poitiers, Poitiers. A la recherche de marges de manœuvre : l’appropriation des règles bureaucratiques par les acteurs
Troisième séance le mardi 9 mars de 13h30 à 16h30
Usagers des organismes sanitaires et sociaux d’aujourd’hui et situation des personnels. Les politiques publiques sanitaires et sociales mises en œuvre de façon bureaucratique atteignent-elles leurs publics ?
La dernière séance du séminaire mettra la lumière sur les usagers et l’impact de la bureaucratie sanitaire et sociale et de ces transformations sur la mise en œuvre effective des droits, mais également sur leurs expériences en tant qu’usager ou patient. Quelles perceptions les usagers ont-ils des nouveaux processus numériques ? Quels regards portent-ils sur les nouvelles formes de bureaucratie (dématérialisation, raréfaction des guichets ou encore arrivée de nouveaux acteurs) ? Quels sont les effets de ce qu’il est convenu d’appeler la « crise de la confiance » dans les instances publiques et républicaines, crise durablement installée dans le paysages politique national et international, sur la bureaucratie et la bureaucratisation ? Plusieurs signes laissent penser que cette confiance est en effet fragile. Les enquêtes et les travaux par exemple du laboratoire ODENORE montrent que le public identifie et individualise de plus en plus mal le rôle de chacune des « grosses machines » du secteur social. En matière de protection de la santé par exemple, une certaine confusion règne autour des rôles et missions de « l’administration », de « la sécu » ou encore des mutuelles et des assurances complémentaires. La dénonciation de la bureaucratie ne recouvre-t-elle pas aussi une forme de critique de l’offre publique qui résulte de compromis politiques (ceux qui contribuent/ceux qui perçoivent ; responsabilité individuelle/ solidarité collective, etc.) ? La bureaucratisation du secteur social n’entraîne-t-elle pas une crise de confiance du public envers le service public ? Le « design » des politiques publiques peut-il dans ce cas constituer un recours adapté ?
Intervenant.e.s
Philippe Warin, PACTE, Université de Grenoble / Sciences Po Grenoble, Grenoble. Titre de l’intervention à venir.
Héléna Revil, responsable de l’Odenore, Laboratoire de Sciences sociales PACTE, Université Grenoble-Alpes. Titre de l’intervention à venir.
Dr David Morquin, MD – Maladies Infectieuses et Tropicales, PhD – Science de Gestion (Management des Systèmes d’Information), CHU de Montpellier. Titre de l’intervention à venir.
Calendrier prévisionnel du dossier de la RFAS pour le numéro 2022-2
Diffusion de l’appel à contribution : avril 2021
Réception des articles : mardi 2 novembre 2021
Réunion du comité de lecture : mardi 14 décembre 2021
Publication : juin 2022
Informations organisationnelles
Du fait de la situation sanitaire, la première séance sera entièrement à distance.
Les séances suivantes, sous réserve de l’évolution de la situation sanitaire, pourraient être proposées en version hybride. Le cas échéant, les rencontres se tiendront dans les locaux du ministère des Solidarités et de la Santé, 10 place des Cinq Martyrs du Lycée Buffon à Paris en salle 4232R (avec une jauge réduite de moitié) et seront retransmises en direct.
Le lien de connexion pour chaque séance vous sera communiqué par mail avant le début de la rencontre.
[1] Annoncé par le Gouvernement le 5 octobre 2020 et présenté au gouvernement le 7 décembre 2020 sous le titre « projet de loi confortant les principes républicains ».
Cet appel à contribution s’adresse aux
chercheurs en sociologie, science politique, économie, gestion, droit, géographie,
démographie, anthropologie, santé publique, ainsi qu’aux acteurs du champ
sanitaire et médico-social.
Les
articles sont attendus avant le lundi 26 avril 2021
« Le meilleur moyen de soulager l’hôpital, c’est
de ne pas tomber malade »[1]. La formule, prononcée par
le Premier ministre quelques jours avant l’annonce du deuxième confinement,
résume la logique qui a conduit le gouvernement à restreindre brutalement les
déplacements et l’activité, au nom de la santé publique. Ces mesures inédites,
aux conséquences sociales, économiques et sanitaires, incalculables pour le
moment, ont été justifiées par la nécessité de préserver l’hôpital d’un afflux
de malades. En mars 2020, et dans une moindre mesure en octobre 2020, le « plan
blanc »[2]
s’est de surcroît traduit par l’annulation d’une large majorité d’opérations
chirurgicales, de consultations, et d’hospitalisations programmées. Cedispositif
visant à libérer des lits d’hospitalisation et des personnels pour faire face à
l’épidémie de Covid-19 s’est révélé extrêmement coûteux pour les autres
malades, qui ont vu leurs soins reportés.Loin des visions enchantées de
personnels hospitaliers unis dans le combat contre l’épidémie et d’un
gouvernement prêt à tous les sacrifices pour leur éviter de devoir « trier
les malades », ce dossier entend éclairer les raisons sociales, politiques
et organisationnelles qui ont conduit un service public –l’hôpital –à ne plus
pouvoir répondre aux besoins de ses usager·es[3].
Ce projet de dossier de la Revue française des affaires sociales
(RFAS) pour son quatrième numéro 2021 sera consacré aux réformes du monde
hospitalier et aux crises et aux résistances qu’elles ont suscitées. La gestion de l’épidémie et les adaptations qu’elle a entraînées
chez les soignants (priorisation des activités, réorganisation des services,
évolution de la répartition des missions, etc.) pourront être prises en compte
de manière transversale dans cette réflexion sur les transformations de
l’hôpital. Les
articles s’appuieront sur des matériaux empiriques, qualitatifs et/ou
quantitatifs issus d’enquêtes permettant d’éclairer les évolutions des
structures hospitalières avant ou après le déclenchement de l’épidémie. Des
contributions comparant les crises, réformes et mobilisations à l’hôpital
public avec celles qu’ont connues d’autres services publics sont bienvenues,
ainsi que des comparaisons historiques ou internationales.
Réformes
À l’instar de beaucoup d’autres institutions
étatiques, l’hôpital public est soumis depuis plusieurs années à des réformes
successives qui se donnent pour objectif de diminuer les coûts et de
rationaliser l’activité. Au-delà des dispositifs techniques et gestionnaires
dont la tarification à l’activité (T2A) constitue l’aboutissement, ce premier axe sera consacré aux effets
socialement différenciés de ces réformes sur le travail de différentes
catégories de personnel hospitalier.
Parmi les multiples politiques mises en œuvre, le
développement de l’ambulatoire, c’est-à-dire la prise en charge de soins
médicaux ou chirurgicaux en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation
complète, est source de nombreuses réorganisations. Ce qu’il est
désormais convenu d’appeler le « virage ambulatoire » consiste à
réorganiser les établissements et leurs services de façon à écourter la durée des séjours hospitaliers et à accroître le
volume des soins et des services médicaux dispensés hors du milieu hospitalier. En transférant
une partie de l’activité hospitalière vers la médecine dite
« ambulatoire », qu’elle soit de « ville » ou de
« proximité »[4], les réformes visent à répondre
aux impératifs financiers (réduire les coûts) tout en soulignant les avantages
d’une meilleure fluidité de la circulation des patients d’un espace professionnel
à l’autre[5] et d’une moindre
exposition aux risques de maladies nosocomiales. Il serait intéressant
d’explorer les effets de ce transfert
d’activité sur les conditions de travail
des personnels hospitaliers qui sont déjà
particulièrement pénibles et dégradées[6]. Il
conviendrait également d’analyser les conséquences des récentes réformes sur la
place occupée par les professionnel·les de l’organisation (cadres de santé,
cadres de pôles), voire sur l’émergence de nouvelles fonctions (bed managers et consultant·es[7]),
et sur les rapports de force entre les services hospitaliers : la logique de concentration des
moyens sur les activités considérées comme rentables[8] peut se traduire par
d’importants écarts d’investissements en termes de travaux, de formation et de
recrutements. Quels en sont les effets
sur les hiérarchies hospitalières, mais aussi sur la compétition entre (chefs
de) services pour la captation des malades les mieux ajusté·es aux séjours
courts ? Les conséquences peuvent également se mesurer sur le plan de
la division genrée du travail à l’hôpital :
secrétaires, aides-soignantes et infirmières sont souvent celles qui doivent
couvrir, en toute discrétion, les défaillances de l’institution, permettant
ainsi à ceux qui exercent les métiers les plus nobles et les plus visibles,
notamment les médecins, de continuer à endosser le beau rôle de héros[9].
Les effets des réformes visant
à contenir les dépenses se mesurent également à l’aune des inégalités sociales et territoriales de santé. Quels
sont les enjeux du transfert d’une partie de l’activité hospitalière vers la médecine
dite « ambulatoire » pour des populations résidant dans des
territoires sous-dotés en services médico-sociaux censés permettre la
continuité des soins après la sortie de l’hôpital ? Que signifie l’hospitalisation
à domicile pour des patient·es des fractions désaffiliées des classes
populaires, vieillissant·es ou atteint·es d’une maladie chronique et isolé·es
du fait de leur situation familiale, administrative ou économique instable ? La
liberté d’installation et de prescription des médecins se traduit par
d’importantes inégalités territoriales qui peuvent se trouver accentuées par le
transfert des soins de l’hôpital vers « la ville » et par un
basculement du financement des soins, du régime obligatoire d’assurance maladie
vers le régime complémentaire. Les contributions pourront tenter de faire
apparaître par quelles homologies de
positions[10]
les oppositions entre territoires riches et pauvres peuvent se retraduire et
être accentuées dans l’espace de l’accès aux soins.
Crises
En 2020, l’activation à deux reprises en quelques mois
du « plan blanc », habituellement associé à des situations d’urgence,
invite à reconsidérer ce qui fait crise dans l’évènement[11]. Dès l’apparition de l’épidémie
de Covid-19, le terme de « crise » s’est imposé dans le débat public
pour caractériser la gravité de l’épidémie, faisant le lien avec la
« crise des urgences »[12] et plus généralement avec
le mouvement de contestation des personnels hospitaliers contre les réformes
managériales et les restrictions de moyens d’une institution gérée à « flux
tendus »[13].
La décision du gouvernement de décréter un confinement généralisé sur
l’ensemble du territoire au nom de la préservation de l’hôpital a contribué à
placer cette institution au centre de la « crise de santé publique ».
Au-delà des discours convenus valorisant le « courage » exceptionnel
des soignant·es, l’enjeu de ce second axe est d’expliquer ce qui a permis à l’institution hospitalière et à ses
personnels de faire face à cette vague épidémique inédite, sans pour autant
s’effondrer.
Les difficultés rencontrées pour faire face à
l’épidémie de Covid-19 ont également remis au cœur de l’actualité les faibles
dispositifs de régulation imposés aux cliniques privées par comparaison avec
les missions et les contraintes toujours plus nombreuses qui pèsent sur l’hôpital
public. Appréhender la crise de l’hôpital public dans ses différentes
dimensions suppose de le resituer dans
l’ensemble du système de soins, en étant attentif aux effets que l’essor du
privé produit sur le vivier des médecins et des infirmièr·es encore disposé·es
à sacrifier leur niveau de rémunération et leurs conditions de travail à la
mission de service public. Cette attraction du privé est d’ailleurs loin d’être
uniforme et inéluctable : elle varie selon la position de classe, de
genre, et les capitaux scolaires des agents hospitaliers. À cet écart qui se
creuse entre deux univers s’ajoute la multiplication de dispositifs parallèles
tels que les consultations privées à l’hôpital destinées à préserver
l’attractivité de l’hôpital public pour les médecins spécialistes, et un
recours croissant à la sous-traitance qui brouille les frontières entre secteur
public et privé. Les contributions
pourront être attentives à la sociologie des patient·es qui continuent à
fréquenter le service public, par opposition à celles et ceux qui se
tournent de plus en plus systématiquement vers le privé[14], et aux logiques de choix
du service public ou du privé, selon les propriétés sociales des usager·es, la
gravité des maladies, l’urgence ressentie, les filières de soins entre la
« ville » et l’hôpital ou l’offre hospitalière sur le territoire. De
tels effets de concurrence induisent des formes de ségrégation qui, à terme,
pourraient saper le consentement à contribuer pour un système de moins en moins
universel.
Si l’épidémie du Covid-19 peut être analysée comme une
crise de santé publique, elle doit aussi être rapprochée des crises qui l’ont précédée dans l’histoire récente,
et notamment la crise de la canicule de 2003. Dans les deux cas, la
surmortalité de personnes âgées est venue rappeler que les chances de survie des
individus peuvent dépendre des équipements de réanimation et des places
disponibles dans les services de soins intensifs, sachant que les dotations
budgétaires des établissements sont loin d’être équivalentes sur tout le
territoire[15].
Le nombre important de résident·es malades des Ehpads qui ont été envoyé·es
dans des services hospitaliers et qui y sont décédé·es[16], exige d’engager une
réflexion sur la place de la fin de vie
dans le système hospitalier. Le cas des résident·es malades des Ehpads et
des services psychiatriques qui, à l’inverse, n’ont pas été transféré·es dans
des services hospitaliers exige également d’étudier les logiques de « tri »
effectué entre patient·es (par qui, selon quels critères et avec quelle
légitimité ?) avant même l’arrivée à l’hôpital.
Résistances
et acceptations des personnels hospitaliers
Si tous les soignant·es s’accordent sur le constat
d’une dégradation des conditions de travail, leurs réactions peuvent
considérablement varier selon leur caractéristiques sociales, leur trajectoire,
leur socialisation militante, leur service et leur institution d’appartenance[17]. La triade d’Hirschman permet
d’envisager, en première approche, l’éventail des stratégies possibles[18] : la sortie (exit) consisterait à quitter l’hôpital
public pour rejoindre le privé ou changer complètement de perspective
professionnelle ; la prise de parole (voice)
pourrait s’apparenter aux multiples mobilisations qui ont eu lieu ces dernières
années, même s’il s’agit d’un secteur où elles sont réputées difficiles en
raison des obligations de service minimum ; la loyauté (loyalty)
engloberait tous les comportements consistant à rester à son poste et à remplir
sa mission, sans pour autant s’empêcher de formuler des critiques à l’égard des
évolutions en cours.
Les mobilisations collectives
des personnels hospitaliers ont fait l’objet de nombreux travaux[19] mais les résistances plus discrètes qui se déploient au sein même des
espaces de travail de l’hôpital sont beaucoup moins étudiées. Il pourrait
également être intéressant de se pencher sur les configurations improbables qui peuvent émerger au sein d’institutions
hospitalières traversées par de multiples contradictions : comment
expliquer que de nombreux personnels soignants ne formulent pas en termes
politiques leur exaspération à l’égard de la dégradation des conditions de
travail ? Comment comprendre qu’une partie des élites
hospitalo-universitaires soient devenue hostiles aux réformes managériales
après les avoir longtemps promues comme le seul avenir possible pour le service
public ?
Des informations
complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être
obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :
[1] Jean Castex, discours à l’Hôpital
Nord de Marseille, 24 octobre 2020.
[2] Le plan blanc consiste à mobiliser
l’ensemble des professionnel·les de santé hospitaliers, y compris lorsqu’ils
sont en congé, afin de faire face à une crise (accident, attaque terroriste,
épidémie, …). Il est généralement décidé au niveau local.
[3]Pour une revue de littérature sur la façon dont l’hôpital a
été traitée dans la RFAS, voir François-Xavier Schweyer, « L’hôpital, une
transformation sous contrainte. Hôpital et hospitaliers dans la
revue », Revue française des affaires sociales, n°4, 2006, pp.
203-223.
[4] Sur les transferts de l’activité
vers la médecine de ville, voir Patrick Hassenteufel, François-Xavier Schweyer, Michel Naiditch, « Les réformes de
l’organisation des soins primaires », Revue
française des affaires sociales, n°1, 2020.
[5] Frédéric Pierru,
« Introduction. L’administration hospitalière, entre pandémie virale et
épidémie de réformes », Revue française d’administration publique,
n° 174, 2020, p. 305.
[6]Catherine Pollak,
Layla Ricroch, « Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les
conditions de travail expliquent les écarts entre professions », Études et Résultats, n°1038, Drees,
novembre 2017.
[7] Nicolas Belorgey, «Trajectoires
professionnelles et influence des intermédiaires en milieu hospitalier », Revue française d’administration publique,
n°174, 2020,p. 405-423.
[8]Pierre-André Juven, « ‘Des
trucs qui rapportent’. Enquête ethnographique autour des processus de
capitalisation à l’hôpital public », Anthropologie
& Santé. Revue internationale francophone d’anthropologie de la santé,
16, 2018.
[9]Christelle Avril, Irene Ramos
Vacca, « Se salir les mains pour les autres. Métiers de femme et division morale
du travail », Travail, genre et sociétés,
n° 43, 2020, p. 85-102.
[10]Pierre Bourdieu,« Effets de
lieu », La misère du monde,
Paris, Seuil, 1993, p. 159-167.
[11]Alban Bensa, Eric Fassin,
« Les sciences sociales face à l’événement », Terrain. Anthropologie & sciences humaines, 38, 2002, p. 5-20.
[12] Par extension, on peut également
penser à la crise de la psychiatrie, cf. Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru,
« Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de
la psychiatrie publique », Savoir/Agir,
n°52, 2020, p. 11-20.
[13]Pierre-André Juven, Frédéric
Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de
l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, p. 162.
[14]Sylvie Morel, « La fabrique
médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence », Agone, n°58, 2016, p. 73-88.
[16] Durant la première vague, les
malades du Covid-19 venu·es des maisons de retraites et transféré·es à
l’hôpital ont représenté près de la moitié des décès comptabilisés par Santé
publique France.
[17]Fanny Vincent, « Penser sa santé en
travaillant en 12 heures. Les soignants de l’hôpital public entre acceptation
et refus », Perspectives
interdisciplinaires sur le travail et la santé, 19-1, 2017.
[18]Albert O.
Hirschman, Exit, voice, and loyalty:
Responses to decline in firms, organizations, and states. Harvard universitypress, 1970.
[19]Danièle Kergoat, Françoise Imbert,
Helène Le Doaré, Danièle Senotier, Les
infirmières et leur coordination,Paris, Editions Lamarre, 1992, 192
p. ; Ivan Sainsaulieu, « La mobilisation collective à l’hôpital :
contestataire ou consensuelle?», Revue française de sociologie, vol. 53,
2012, p. 461-492.
