Compte tenu des évolutions rapides des formes d’emploi ces dernières années, la RFAS désirait mieux connaître dans quelle mesure et selon quelles modalités, en France et dans d’autres pays européens, les personnes occupant un emploi précaire pouvaient être éventuellement discriminées ou en situation d’inégalité au regard des droits sociaux par rapport aux autres salariés. Il s’agissait notamment de questionner et d’analyser l’évolution des systèmes de protection sociale à travers le prisme des mutations actuelles du marché de l’emploi tout en prenant en compte la diversité des formes atypiques d’emploi dans différents contextes nationaux.
Les cinq articles contenus dans ce dossier apportent déjà des éléments de réponse à toutes ces questions.
La RFAS a choisi de consacrer un dossier aux conséquences à l’âge adulte des difficultés vécues dans l’enfance bien que nombre d’études se soient d’ores et déjà attachées à explorer ce thème. Elles s’attachaient par exemple à mettre en lumière et à comprendre les mécanismes de la transmission intergénérationnelle de la pauvreté.
Les processus en jeu sont, en effet, extraordinairement complexes. D’un côté, les difficultés vécues dans l’enfance peuvent être très diverses : problèmes d’ordre familial (séparation ou décès des parents, maltraitance, etc.), conditions de vie pénibles engendrées par la pauvreté, handicaps ou accidents de santé, etc. Au problème d’identification des facteurs susceptibles d’avoir une influence s’y ajoute un second : c’est probablement le cumul d’un ensemble de facteurs, plus qu’un facteur unique, qui risque d’avoir des conséquences négatives à l’âge adulte. Comment, alors, évaluer et hiérarchiser leurs effets propres, et surtout évaluer l’effet de leur cumul ?
Du côté des « résultats », la complexité n’est pas moindre. En effet, les conséquences négatives à l’âge adulte peuvent, elles aussi, revêtir de nombreuses formes : violence contre soi-même (addiction, automutilation, etc.), violence à l’égard de l’entourage (agressions, etc.), difficultés d’insertion professionnelle et sociale, espérance de vie réduite, etc. Quelle palette de conséquences est-il alors opportun et possible de retenir ? Par ailleurs, ces conséquences peuvent différer selon les catégories de population (en fonction du sexe, de l’âge, des milieux sociaux, etc.) et le milieu culturel, rendant encore plus délicat l’identification des effets propres des événements survenus durant l’enfance.
Enfin, à supposer que les difficultés et leurs conséquences aient été bien identifiées, établir des relations claires et univoques entre la nature des difficultés rencontrées dans l’enfance et la nature des conséquences à l’âge adulte nécessite des approches délicates et de la prudence dans l’interprétation des résultats. Au demeurant, la relation entre expériences vécues durant l’enfance et situations à l’âge adulte échappe au déterminisme : tout est possible à tout âge, aucun destin n’est bien sûr écrit à l’avance. Les phénomènes de résilience en sont l’illustration.
Les connaissances actuellement disponibles sont précieuses. Mais, parcellaires, elles sont insuffisantes pour savoir précisément quels peuvent être les leviers d’action pour des politiques publiques visant à améliorer le « bien-devenir » d’enfants plus vulnérables que les autres à la suite d’événements difficiles. Car si on sait que les difficultés vécues dans l’enfance, surtout dans les premières années, laissent des empreintes multiformes sur les étapes de vie ultérieures, il est impossible d’établir, dans l’état actuel des connaissances, des relations claires et univoques entre le type de difficultés rencontrées dans l’enfance et la nature des conséquences à l’âge adulte. Un même traumatisme infantile aura des conséquences différentes selon les caractéristiques des personnes qui l’auront subi. Il n’y a aucune fatalité à ce que les agressions, les manques et les instabilités subies pendant l’enfance se traduisent à l’âge adulte par des comportements violents, instables ou une souffrance insurmontable.
Les articles de ce numéro ne prétendent naturellement pas faire le tour d’une question aussi complexe. Néanmoins, ils apportent un éclairage dans trois domaines.
Ce numéro 2 et 3 de l’année 2012 rassemble deux dossiers thématiques.
Le premier dossier fait écho à la circulaire du 23 août 2012 relative à la prise en compte, dans la préparation des textes législatifs et réglementaires, de leur impact en termes d’égalité entre les femmes et les hommes, illustre l’actualité en France des questions relatives au genre et aux inégalités entre les sexes. Il s’agit dans ce dossier d’analyser l’évolution de quelques facettes des systèmes de protection sociale à travers le prisme du genre, comme construction sociale des rapports entre les sexes, et de s’interroger sur l’influence qu’ont pu exercer les problématiques liées au genre sur le contenu des récentes réformes des dispositifs existants, en France comme à l’étranger.
Le second dossier interroge les réalités du vieillissement à domicile. L’aide à domicile aux personnes en perte d’autonomie constitue un champ de la politique sociale où s’entremêlent les dimensions de santé publique, de justice sociale et d’efficacité de la dépense publique. Face à l’allongement de l’espérance de vie, à l’étoffement programmé des cohortes de personnes en perte d’autonomie et à leur souhait de plus en plus affirmé de vieillir à domicile, les États-providence sont confrontés au défi du financement d’une prise en charge de la dépendance de qualité. Ils font évoluer leurs modes de régulation et de gouvernance pour y répondre : ils recourent dans des proportions variées à l’intervention publique et marchande, s’appuient diversement sur l’aide professionnelle et l’aide informelle, versent des prestations en nature et/ou en espèces, et articulent de manière plus ou moins intégrée soins et aide.
L’âge de la retraite est l’objet de débats depuis quasiment la création des retraites ouvrières et paysannes au début du XXe siècle. Au fil du temps, les enjeux se sont néanmoins modifiés en fonction de l’évolution des conditions économiques et démographiques. Les conséquences à venir du vieillissement de la population sur ’équilibre des régimes de retraite ont été discutées dès les années 1980. Elles le restent encore aujourd’hui, et les avis continuent de diverger quant aux modalités ’adaptation à cette tendance démographique, modalités rendues plus cruciales par la montée du chômage et la nécessité de rétablir l’équilibre de finances publiques dégradées.
Quarante ans après les premiers textes relatifs à la coordination des régimes de sécurité sociale, vingt ans après la signature d’un premier protocole sur la politique sociale dans le cadre du traité de Maastricht, quinze ans après l’intégration des objectifs sociaux dans le traité et le lancement de la stratégie européenne pour l’emploi, et au moment où la stratégie 2020 prend le relais de la stratégie de Lisbonne, il est donc apparu souhaitable à la RFAS de faire un point sur l’impact du droit européen sur les droits sociaux, afin de mieux saisir l’impact de cette construction complexe, marquée par plusieurs périodes superposant des ambitions et des instruments d’ampleur variable, allant de la coordination minimale à l’intervention directe, en passant par l’impact indirect lié à la définition de règles budgétaires.
En 2004, la RFAS consacrait son numéro 4 au thème : « Acteurs locaux et décentralisation ». Y étaient analysés en particulier les attributions et le degré d’autonomie des acteurs locaux dans le cadre soit des politiques sociales décentralisées, soit des politiques sociales nationales infléchies par le contexte local, soit encore des politiques sociales facultatives mises en œuvre par les acteurs locaux. Sept ans plus tard, après la mise en place de ce qui est communément appelé l’« acte II de la décentralisation » de 2003-2004, qui a inscrit le principe de décentralisation dans la Constitution et instauré d’importants transferts de compétences, après une nouvelle séquence de réformes des collectivités territoriales débutée en 2010, incarnée notamment par la loi du 16 décembre 2010, et visant à simplifier et à clarifier le paysage institutionnel, la RFAS a souhaité revenir sur ce thème sous l’angle des « Politiques sociales locales ». Par politiques sociales locales, on entend les politiques sociales menées sous la responsabilité des acteurs locaux. Elles portent sur un vaste champ qui met en jeu plusieurs niveaux d’intervention (régions, départements, communes, groupements de communes), renvoient à l’intervention de multiples acteurs (conseils régionaux, conseils généraux, villes, caisses d’allocations familiales, Pôle emploi, associations) et couvrent de nombreux domaines (minima sociaux et insertion, personnes âgées dépendantes, personnes handicapées, enfance, santé, ville). L’objectif de ce numéro n’est pas de couvrir tous les aspects. Plus modestement, il vise à alimenter les débats sur les politiques sociales mises en œuvre par les acteurs locaux à partir de trois angles d’analyse : la démarche et les outils développés par les acteurs locaux pour répondre au mieux aux besoins sociaux, la pertinence du niveau de l’intervention sociale, enfin les marges de manœuvre dont disposent les acteurs dans la mise en œuvre de leurs politiques sociales.
Ce numéro rassemble des contributions de chercheurs en sciences sociales et en services de santé qui font le point des connaissances et des récentes recherches sur les conditions d’exercice de la médecine en France et dans les pays riches, et leurs conséquences sur les systèmes de soins et les politiques de santé. L’exercice de la médecine subit, depuis la fin des années 80, de profondes mutations, et la profession médicale se perçoit et est souvent décrite comme « en crise », marquée par le découragement et une certaine perte de prestige. Cette perception est sans doute exagérée : il n’y a pas, par exemple, de réelle crise des vocations. Cependant, alors que dans les années 60 et 70 le progrès technique et les changements rapides et spectaculaires du contenu du métier étaient vécus positivement, un changement de point de vue marque la décennie 80. Les articles se concentrent sur le métier de médecin et son environnement aujourd’hui. Ils s’articulent toutefois autour des deux principaux facteurs de la rupture du lien entre changement technologique et bien-être des médecins : la nature de l’innovation elle-même (plus souvent incrémentale et organisationnelle) et l’action du régulateur (tiers payeurs : système de sécurité sociale, État). Un article analyse, sur la base d’interviews approfondies avec des généralistes quelques années après la fin de leurs études, les raisons poussant un nombre non négligeable d’entre eux à abandonner leur spécialité. Trois articles traitent des conséquences des innovations technologiques sur les professions médicales, s’appuyant essentiellement sur des recherches réalisées auprès de spécialistes à l’hôpital. Les relations entre médecins – majoritairement des généralistes – et régulateurs sont explorées dans cinq articles, relations qui ne se limitent pas aux questions de rémunération de ces médecins et qui peuvent donner lieu à des collaborations fructueuses. Enfin, deux articles montrent que la profession médicale sait s’adapter aux transformations de son environnement en promouvant des innovations organisationnelles importantes. Des éléments d’informations sur le contexte de l’exercice du métier de médecin et des notes de lecture complètent ce numéro.
Avec l’adoption de la loi du 17 janvier 1975 sur l’interruption volontaire de grossesse, les femmes disposaient pour la première fois en France de la possibilité légale d’interrompre une grossesse pour des motifs non thérapeutiques. Comme le souligne Simone Veil en ouverture de ce numéro, cette loi fut l’aboutissement de compromis faisant suite à des années de débats passionnés et à l’échec de plusieurs propositions et projets de lois. Ce n’est qu’en 2001 (loi Aubry-Guigou du 4 juillet 2001) que l’IVG fut clairement identifiée comme une liberté reconnue et protégée par le droit. Juristes et sociologues analysent ici le chemin parcouru. L’avortement ne devint pas pour autant un acte banal du point de vue de la morale comme le rappelle la philosophe Anne Fagot-Largeault. Dix ans après, où en est-on ? Une grande enquête nationale auprès des femmes ayant eu recours à une interruption de grossesse (11 000 femmes interrogées) ainsi qu’auprès des structures d’accueil (plus de 200) et des médecins (1200) a été conduite par la DREES en 2007, avec le soutien de la DGS et le concours scientifique de l’INSERM et de l’INED. Cette enquête ainsi que les sources administratives habituellement exploitées pour le suivi sanitaire et social des IVG (notamment grâce à la statistique publique spécifique mise en place par la loi de 1975) sont mobilisées ici dans cinq contributions de sociologues, démographes, économistes et médecins pour éclairer les grandes questions qui font toujours l’objet d’une attention soutenue : accès effectif des femmes à l’IVG, conditions de prise en charge, motivations… L’analyse de la réglementation mais aussi des modalités de prise en charge financière montre que l’IVG reste un acte médical à part, peu valorisé par les professionnels eux-mêmes, mal enseigné… comme le souligne l’Inspection générale des Affaires sociales qui recommande de poursuivre l’effort de recherche pour éclairer les zones d’ombre qui demeurent encore autour de la contraception et de l’IVG.
Dans ce numéro de fin d’année 2010, sont abordés :
La santé au travail : une préoccupation multiforme pour les économistes par Thomas Barnay, Damien Sauze et Hélène Sultan-Taïeb
Comment des médecins hospitaliers apprécient leurs conditions de travail. Réponses aux questions ouvertes d’une enquête nationalepar Madeleine Estryn-Béhar, François Leimdorfer et Geneviève Picot
Le financement du système de santé et le partage obligatoire-volontaire. Un point des connaissances par Michel Grignon
Le travail social critique en Grande-Bretagne par Léa Lima
Note de lecture L’esprit de Philadelphie, la justice sociale face au marché total, Alain Supiot, Éditions du Seuil, Paris, 2010, 184 p. par Jean-Claude Barbier
Le concept de soins primaires, défini par l’OMS en 1978, renvoie à l’organisation des soins de premier recours pour assurer à la fois l’accès à des soins de qualité, la continuité et la permanence des soins. Mais les situations sont très diverses en raison, notamment, de l’histoire de la construction de la protection sociale de chaque pays et de l’environnement économique et juridique. Ce numéro a pour objectif d’apporter des connaissances et des repères sur les politiques et les pratiques concrètes en matière de soins primaires dans plusieurs pays européens (l’Allemagne, l’Espagne -plus particulièrement la Catalogne-, le Royaume Uni) et aux États Unis notamment en Caroline du Nord. Les enseignements que l’on peut tirer de ces expériences, contribuent à la réflexion sur l’évolution de l’organisation des soins de premier recours en France à un moment où les agences régionales de l’hospitalisation se voient confier une telle mission par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST). Les contributions rassemblées dans ce numéro sont issues des communications présentées par des experts, des médecins et des universitaires, au colloque « Politiques et organisation des soins primaires : concepts, outils et pratiques en Europe et aux États-Unis. Quels enseignements pour la France ? » qui s’est tenu en octobre 2009 à Paris, organisé par l’équipe de recherche PROSPERE et l’IRDES avec l’appui de la DREES.
