Compte-rendu de la seconde séance du jeudi 20 janvier :
Les vulnérabilités des « sans-abri »
L’objectif de cette seconde séance était de discuter de l’hétérogénéité de la figure du « sans abri », mais aussi de la caractérisation de sa vulnérabilité. En fonction de la définition du public, et de sa priorisation selon ses caractéristiques, les modalités d’accompagnement vont varier, généralement entre perspectives sécuritaires, sociales ou sanitaires.
Gabriel Uribelarrea, sociologue et post-doctorant à la chaire Publics des politiques sociales à Grenoble, est intervenu à partir de son enquête doctorale intitulée « Le souci des patients sans abri : Enquêter sur la relation de soins entre le monde médical et le monde de l’assistance ». Il commence son intervention en explicitant deux manières de mobiliser le concept de vulnérabilité, différentes mais toujours avec une perspective individuelle. On peut d’un côté envisager la vulnérabilité comme ressource descriptive. Les enquêtes épidémiologiques, de santé publique, vont ainsi décrire le mauvais état de santé psychique et physique des personnes sans-abri. Le collectif « Les morts de la rue » souligne par exemple la plus faible espérance de vie des sans-abris. D’autres chercheurs appréhendent la vulnérabilité comme thème à investiguer. Par exemple, des enquêtes en sciences sociales vont décrire comment différents acteurs qualifient la vulnérabilité des sans-abris et les sans-abris comme des personnes vulnérables, et ainsi caractériser cette vulnérabilité comme un problème qui appelle des réponses.
La perspective de Gabriel Uribelarrea vient en complément de ces perspectives. Il envisage dans sa présentation la vulnérabilité de manière situationnelle, c’est-à-dire selon la situation de soin dans laquelle les personnes sans-abri s’engagent. Plus précisément, par « situation de soin », il entend un espace-temps où deux personnes ou plus sont coprésentes et communiquent quant à la définition, l’expérience et l’accomplissement de soins. S’intéresser à la vulnérabilité de la situation de soin, c’est interroger sa fragilité, ce en quoi elle peut être troublée, dans quelle mesure elle peut être perturbée, comment elle peut échouer au regard de sa finalité (c’est-à-dire ici du soin).
Du matériau de terrain est présenté. Il est extrait d’une enquête menée au sein d’une équipe mobile hospitalière dédiée aux soins des sans-abri à Lyon où des infirmiers accompagnent des personnes sans abri lors de consultations médicales. Cette équipe mobile est composée d’un médecin, d’une assistante sociale et de deux infirmiers. Gabriel Uribelarrea revient sur le contexte de sa création en la réinscrivant dans les évolutions de l’hôpital au cours du XXème siècle, évolutions qui rendent son accès de plus en plus difficile pour les personnes sans-abri. C’est à partir de la fin des années 1980 et du début des années 1990, que sont créés en interne des dispositifs dédiés à la prise en charge des personnes sans-abri, à travers des permanences au sein de l’hôpital mais aussi d’équipes mobiles qui circulent entre l’hôpital, l’espace public et les structures d’assistance.
C’est plus particulièrement le rôle du « tiers-infirmer » qui est présenté. Il se fait médiateur et traducteur entre les professionnels, les travailleurs sociaux et les sans-abris. Il mène l’enquête médico-sociale sur le patient sans abri. Il transmet, dans un langage spécialisé, ses principales conclusions au médecin lors de la consultation. De fait, il y a délégation d’une partie du travail d’enquête médicale qui permet de réduire le temps de la consultation. C’est un dispositif qui épouse la règle de la courte durée qui structure l’hôpital.
Cette présence du tiers permet de personnaliser les soins, c’est à dire de définir des soins adaptés aux habitudes des personnes, à leurs conditions d’habiter, mais qui peut s’accompagner paradoxalement d’un effacement de la personne dans l’interaction. L’engagement du tiers-infirmier dans la situation est pris en tension entre une norme d’efficacité (la consultation doit être de courte durée) et une norme d’autonomie (le patient est acteur de ses soins). En effet, le patient ne participe pas ou peu à la consultation médicale alors que la présence du tiers infirmier doit en principe favoriser sa participation aux soins.
C’est ensuite Marine Maurin, chercheuse à l’ENSEIS et au Centre Max Weber qui est intervenue sur le sans-abrisme féminin, à partir de son enquête doctorale en France et au Québec. Il est rappelé qu’il était difficile de trouver des travaux en sciences sociales il y a une dizaine d’années, tout du moins en langue française, portant sur l’expérience des femmes sans-abri, et ce, en grande partie en raison de l’androcentrisme de la recherche. En effet, on a longtemps pensé que le sans-abrisme était un phénomène masculin alors que selon les données quantitatives produites par l’INSEE en 2012, 38% des personnes sans domicile sont des femmes.
Aussi, du côté des politiques sociales, la prise en charge des femmes et en particulier des femmes avec enfants a engendré une invisibilisation de leur condition ainsi qu’une réaffirmation des normes de genre. Les travaux récents montrent que les femmes se rendent invisibles elles-mêmes pour se protéger et éviter la stigmatisation. Elles mettent en œuvre des stratégies et des tactiques pour se rendre anonymes dans la ville, notamment dans la nuit urbaine : ne pas dormir dehors, être accompagnée de chiens…
Dans une seconde partie de son intervention, Marine Maurin a décrit et expliqué une grammaire de l’assistance, c’est-à-dire, un modèle de pensée et d’action, composée de règles et de conventions quant au secours apporté aux femmes sans abri. Dans la grammaire de l’assistance française, le genre est soit un impensé – il ne s’agit pas d’accueillir des femmes ou des hommes mais bien des individus ou plutôt des personnes en détresse – soit il se situe à la marge des institutions où des aménagements et arrangements spatio-temporels sont mis en œuvre pour les femmes.
Cette grammaire est différente dans le contexte québécois où il ne s’agit pas seulement de secourir des personnes face au danger de la mort, de la dégradation physique liée à l’expérience de la rue ou encore de la dégradation psychique, mais bien de protéger les femmes des vulnérabilités fondées sur le genre. Au Québec, et plus particulièrement à Montréal, ce sont les ressources communautaires qui protègent et secourent les femmes. Ces ressources communautaires s’appuient sur un contexte social et culturel singulier pour problématiser le sans-abrisme des femmes. En effet, l’enquête permet de montrer que les professionnelles rencontrées s’appuient directement sur les récits de leurs malheurs produits par les femmes qu’elles accueillent et hébergent pour cadrer le problème. Les violences vécues pendant l’enfance ne sont pas les seules exprimées et repérées par les professionnelles comme étant au cœur de la vulnérabilité des femmes. La violence conjugale est aussi décelée comme une cause de leur itinérance actuelle ou possible dans l’avenir. Cette focalisation sur les violences familiales et conjugales – comme étant une expérience partagée par les femmes qui se retrouvent sans-abri – se matérialise par exemple dans les rapprochements entre les maisons d’hébergement pour femmes violentées et les maisons d’hébergement pour femmes itinérantes. Pour les professionnelles qui aident ces femmes, la violence n’est pas qu’une expérience privée ou passée. Elle s’exprime également en dehors des sphères familiales et conjugales et prend forme au sein des espaces publics.
Dans une perspective féministe, les femmes accueillies n’ont pas besoin de se reconnaître comme des victimes individuellement. Elles sont caractérisées collectivement. Cette manière de penser l’itinérance des femmes qui s’appuie sur un cadrage féministe est bien éloignée de l’assistance en France dans le sens où le genre et les rapports de genre ne sont pas thématisés et conceptualisés ainsi. En effet, en France, les rapports de genre émanent plutôt en situation, parfois à la marge des institutions ou bien sont pris au sérieux mais sont délimitées pour les femmes qui se reconnaissent et se présentent comme victimes de violence conjugale.
Pour protéger les femmes sans-abris, à Montréal, les ressources communautaires ont développé un modèle d’action basé sur la non-mixité. Les catégories de sexe sont centrales. Elles déterminent l’entrée des usagers dans les dispositifs : les hommes peuvent être accueillis et hébergés dans des centres d’hébergement ou refuges pour hommes et les femmes bénéficient de leurs propres structures. Conçue comme un lieu refuge, une sécurité pour soi et pour les autres femmes, la non-mixité organisationnelle constitue à la fois une frontière symbolique avec la mixité du monde de la rue mais aussi une frontière spatiale et temporelle pour les femmes itinérantes. La non-mixité concerne également les intervenantes. Si les intervenantes n’ont pas expérimenté la rue – encore que certaines sont des « ex-itinérantes » – elles partagent, en tant que femmes, une même expérience de l’oppression en raison de leur catégorisation sociale. Ces intervenantes se considèrent comme des professionnelles de proximité et se servent de leurs savoirs expérientiels pour apporter de l’aide. Cette perspective de la proximité comme soutien social est perçue par les intervenantes comme un levier pour l’émancipation des femmes.
Marine Maurin conclut son propos sur un « trouble » qu’elle a pu observer et les manières dont il peut être résolu. Ce trouble concerne celles qui font appel aux ressources communautaires pour femmes mais qui ne répondent pas à la bicatégorisation des sexes, celles qui viennent finalement troubler le genre, tant dans la présentation de soi que dans l’identité de genre. Ce sont particulièrement des femmes trans qui viennent troubler cette grammaire.
Enfin, Gwen Le Goff, doctorante au laboratoire Triangle et directrice adjointe de l’Orspere-Samdarra, intervient sur les enjeux organisationnels et politiques de la prise en compte du psychotraumatisme des migrants dans les champs sociaux et sanitaires. Elle revient sur la catégorie de migrant précaire, défini dans un article de la RFAS en 2016. Depuis, les personnes en situation de migration ont continué à se précariser. Selon le rapport annuel de la Fondation Abbé-Pierre, on estime que la part des étrangers dans la population sans domicile fixe est de 56% en 2021 ; un chiffre en augmentation puisqu’elle était de 38% en 2001.
La précarité a des conséquences tout à la fois sur l’état de santé (qui se dégrade) mais également sur les difficultés d’accès aux soins des personnes. La question de la langue et la nécessité d’avoir recours à un interprète, l’ouverture des droits ou encore l’imbrication des problématiques administratives et sanitaires font que ce public migrant précaire ne trouve pas toujours de réponse adaptée en santé. Dans les faits ce public fréquente les centres de soin associatifs ou humanitaires, des Permanences aux soins de santé (Pass) ou des équipes mobiles, notamment les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP). Dans un certain nombre de dispositifs, notamment en métropole, la file active compte quasi exclusivement des personnes migrantes.
Parallèlement, nous assistons depuis les années 1990 à l’émergence d’un consensus sur la nécessité de mieux prendre en charge le psychotraumatisme. La situation a évolué récemment avec la création des Centres Régionaux du Psychotraumatisme (CRP). Ces lieux de consultation proposent une offre de soins aux personnes victimes de traumatisme, indépendamment de sa nature ou des populations concernées. Parmi le très large public (femmes, enfants, victimes d’attentats…) se trouve celui « victime de traumatismes de guerre ou liés à l’exil et à la migration ». Si certains peuvent y lire une manifestation de la psychologisation des problèmes sociaux où la potentialité politique paraît se réduire du fait de cette réduction à une problématique d’individus et de psychisme, dans les faits, la prise en compte du psychotraumatisme mobilise tout à la fois les associations, les soignants, des collectifs de pair aidants et les pouvoirs publics pour répondre au mieux à cette problématique.
Sur les 5,1 millions de personnes étrangères vivant sur le territoire français, plus d’un million de personnes est en situation de précarité administrative. Il s’agit d’une estimation sans doute sous-évaluée et qui regroupe une pluralité de situations et parcours de vie (en demande d’asile, sans titre de séjour, avec un titre « étranger malade », …)
Pour toutes les personnes accueillies en France dans le cadre de la demande d’asile, le fait de disposer d’un hébergement et de s’y sentir bien apparaît un enjeu majeur du parcours. Mais le Dispositif National d’Accueil (DNA) est sous-dimensionné, même si depuis 2015, le nombre de places du Dispositif national d’accueil (ou DNA) a doublé, en passant de 55 000 à près de 110 000 en 2020. Selon l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII), il est occupé à 96% : on considère qu’environ 106 000 personnes sont hébergées. Toutefois, les places dans le DNA ne sont pas assez nombreuses pour répondre aux besoins. Selon le rapport annuel de la Fondation Abbé-Pierre de 2021, L’état du mal-logement en France, la part des demandeurs d’asile hébergée au sein du dispositif national d’accueil serait de 48 %. Pour certaines personnes, l’hébergement n’est proposé que plusieurs mois ou plusieurs années après leur arrivée en France. Cette moyenne de 48% masque elle-même d’importantes disparités territoriales. Le taux d’hébergement varie fortement d’une région à l’autre : 93% des demandeurs d’asile sont hébergés en Bourgogne-Franche-Comté tandis que seuls 30% le sont en Ile-de-France.
L’hébergement est indexé sur la procédure de la demande d’asile. À un statut correspond la possibilité, ou pas, d’accéder à un certain type d’hébergement (centre d’accueil des demandeurs d’asile ou CADA, centre provisoire d’hébergement ou CPH, centre d’accueil et d’étude des situations ou CAES…). Au-delà de la complexité de la typologie des établissements, la disparité de l’accompagnement est importante. Sur le terrain, les intervenants sociaux soulignent leurs conditions dégradées de travail, l’augmentation du nombre de personnes suivies et alertent sur les nombreuses situations de souffrance. Les conséquences sont un important turn over dans les équipes mais aussi des arrêts maladie ou des mouvements de grève, certains se faisant au nom d’une solidarisation entre personnes accueillies et professionnels pour dénoncer à la fois les conditions d’accueil et les conditions de travail. Et les personnes migrantes hors DNA se retrouvent donc à la rue, dans des camps, chez des compatriotes, chez des personnes françaises, dans des hébergement d’urgence et cela participe de leur invisibilisation.
Les travaux de l’Orspere-Samdarra documentent depuis des années les effets de la précarité sur la santé mentale à travers la clinique psychosociale. Un certain nombre de travaux mettent aujourd’hui en avant les conséquences de la précarité et des circonstances du contexte post-migratoire pour expliquer la détresse psychologique des migrants primo arrivants. La précarité administrative a également des effets sur la santé mentale, notamment chez les personnes en demande d’asile. Dans le cadre de la procédure de demande d’asile, ils doivent justifier en quoi « ils craignent avec raison » d’être persécutés et pourquoi leur pays ne peut pas assurer leur protection en cas de retour. Pour ce faire les migrants racontent leur histoire dans le détail et doivent convaincre les officiers de protection de leur véracité.
Les demandeurs d’asile ou réfugiés ont quitté des situations de conflits armés, de violence généralisée, ou d’instabilité politique. La migration dans ce contexte constitue un évènement à potentiel traumatique fort, notamment par l’exposition à des formes de violence « extrêmes ». La torture est considérée comme le facteur la plus important augmentant le risque de détresse, de stress post-traumatique, de dépression et de plaintes somatiques. Et l’une des caractéristiques du psychotrauma chez les personnes en situation de migration est l’importance de la prévalence des traumas complexes.
Les professionnels qui soignent, accueillent ou accompagnent les personnes en situation de migration se trouvent en difficulté face à l’importance des souffrances et des psychotraumatismes. Au sein des dispositifs de santé, les professionnels font le constat d’une difficulté à caractériser ce que ce public vient chercher et de quoi il souffre, notamment lorsqu’il s’agit de souffrance psychosociale. Certains soignants, lorsqu’ils sont sollicités pour des certificats médicaux de vulnérabilité, ont le sentiment de se faire instrumentaliser et de participer à opérer un tri parmi les plus vulnérables.
Plusieurs acteurs ont contribué à faire de la santé mentale des personnes migrantes victimes de psychotraumatisme un nouveau problème public. Mais s’il y a un consensus sur l’idée de mieux répondre à cette problématique, la perception des enjeux diverge selon les acteurs concernés. À partir de la fin des années 1970, des associations ou centres de soins spécialisés se créent pour répondre aux spécificités des demandes de soin en santé mentale des populations migrantes. Le constat de départ est celui de la réponse du droit commun considérée comme inadaptée. Le regard porté par ces associations est celle du désintérêt de la part de l’État à l’égard des problématiques de santé mentale de ces populations. L’activité des associations spécialisées se dessine et s’organise en creux de celles de l’État.
Les directives vulnérabilités introduites dans le droit européen en 2011 et 2013 préconisent de proposer un accueil et un accompagnement adapté en fonction des situations de vulnérabilité des demandeurs d’asile. Les normes européennes sont traduites dans le droit français, dans la loi asile de 2015. L’enjeu de la détection des vulnérabilités doit permettre un accueil différencié et un accompagnement spécifique dans le cadre de la procédure de demande d’asile. Le psychotrauma est considéré comme l’une des vulnérabilités auquel le Ministère de l’intérieur accorde de l’importance. Selon Gwen Le Goff, la détection de la vulnérabilité dans la logique du ministère de l’intérieur apparaît non pas comme une mobilisation pour un égal accès aux soins mais dans une logique de détection avec l’idée d’un tri des personnes vulnérables pour lesquelles il serait nécessaire d’adapter l’accompagnement et l’accueil.
Du côté des tutelles de santé, l’approche universaliste de l’égalité devant la loi apparaît comme le levier le plus puissant pour « garantir un égal accès aux soins ». Si l’idée n’est pas de créer de dispositif spécifique, le ministère des Solidarités et de la Santé tente à partir de 2015 de répondre aux besoins spécifiques des personnes en situation de migration. Deux instructions paraissent en juin 2018. La première est celle du 8 juin 2018 relative à la mise en place du parcours de santé des migrants primo-arrivants. Elle porte une attention particulière aux « vulnérabilités engendrées par le parcours de migration, notamment les psychotraumatismes ». La seconde est celle du 19 juin 2018 qui précise les cadres d’un appel à projet national pour l’identification de dispositifs de prise en charge globale du psycho traumatisme. Elle précise que le public cible est notamment le public victime de traumatisme de guerre ou traumatismes liés à l’exil et à la migration » au même titre que d’autres publics. L’objectif est ici de proposer un soin au nom d’une pathologie psychiatrique (celui du psychotrauma) et non pas d’une catégorie sociale (être migrant ou précaire). Ce qui semble important du côté du ministère de la Santé est donc de ne pas opérer de tri ou de sélectionner des publics au-delà des critères cliniques. Les tutelles de santé ne répondent pas de manière différenciée aux publics réfugiés ou demandeurs d’asile par exemple, ce qui pourrait être une attente identifiée du côté de l’Intérieur.
Les participants au séminaire remercient les intervenants pour leurs interventions riches et documentées. Des demandes de précisions leur ont été adressées. Deux intervenantes sociales ont aussi témoigné de l’évolution du public dans un centre d’hébergement d’urgence à Versailles. 85% du public sont des personnes qui ont fait des demandes d’asile. Elles rappellent qu’elles n’ont pas assez de moyens (elles sont 2 pour 150 résidents) pour travailler dans de bonnes conditions, d’autant moins dans ces situations très complexes.